月度归档:2020年04月

严把医保政策关 维护医保基金安全

为进一步巩固打击欺诈骗取医疗保障基金工作,维护医保基金安全,提升定点医疗机构医保服务能力。4月29日上午,城北区医疗保障局组织辖区57家定点医疗机构医保负责人,举办“宣传医保政策、打击欺诈骗保、维护基金安全”医疗保障政策集中宣传月暨医保政策培训班,邀请青海大学附属医院医保管理科专家王晓剑开展政策讲座。

严把医保政策关   维护医保基金安全

在培训会上以“严把医保政策关 维护医保基金安全”为题授课,分析了当前医保基金监管形势和国家医保局检查青大附院情况,详细解读了省、市职工医保、城乡居民医保、“两病”慢性病政策,结合定点医疗机构分级转诊、医保基金智能审核、打击欺诈骗保,通过具体案例和身边的案例,对涉及定点医疗机构的欺诈骗保行为表现进行生动地讲解,对参会人员提出的有关医保问题进行细致地解答。最后,授课老师对辖区定点医疗机构提出了要求执行好医保政策、服务好医保患者、管理好医保资金。此次授课信息量大、政策性强、指导性高、培训效果好,切实提高了医疗机构医保政策知识和业务能力。

严把医保政策关   维护医保基金安全

今后,区医疗保障局将持续巩固开展打击欺诈骗保专项行动,守好保障人民群众的“救命钱”。

注意!这三种药医保给报销

大连市医保局官宣:自2020年5月1日起,将“重组细胞因子基因衍生蛋白”等3种国家医保谈判药品纳入我市医保门诊统筹支付。

新型乙肝治疗药物“重组细胞因子基因衍生蛋白”纳入我市医疗保险门诊定点供药范围。参保人员在门诊使用该药品,个人先行自付后,职工医保支付60%,城乡居民医保支付50%。参保人员年度医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额的,由职工大额补充保险、公务员医疗补助和城乡居民大病保险按照上述比例支付。

慢性心力衰竭(NYHAⅡ级及以上)纳入我市医疗保险门诊规定病种大病管理, “沙库巴曲缬沙坦”可实现医保门诊统筹支付。经三级定点医疗机构核准享受慢性心力衰竭(NYHAⅡ级及以上)病种待遇的参保人员,在定点医疗机构门诊发生的治疗该病的医疗保险支付范围内医疗费用,职工医保统筹基金支付85%,年度最高支付限额为5000元;城乡居民参保人员中未成年人和大学生统筹基金支付75%、成年居民统筹基金支付65%,年度最高支付限额为3800元。结算年度内,中途享受待遇的参保人员,按月累计计算最高支付限额。

长期透析患者贫血药物治疗纳入我市医疗保险门诊规定病种大病管理。长期透析患者因透析引起贫血的,在门诊使用“促红细胞生成素”或 “罗沙司他”的医疗费用,参加职工基本医疗保险人员统筹基金支付85%,年度最高支付限额为4000元。城乡居民参保人员中未成年人和大学生统筹基金支付75%、成年居民统筹基金支付65%,年度最高支付限额为3000元。结算年度内,中途享受待遇的参保人员,按月累计计算最高支付限额。

据初步测算,政策实施后,参加我市医疗保险的乙肝、心力衰竭和长期透析的1.3万余名患者将受益,每年总计减少这部分患者6000余万元的医疗费用负担。

文字:大连新闻传媒集团记者 王春燕

医保局刚刚发文,九类药品踢出医保目录,百亿市场洗牌

医保局刚刚发文,九类药品踢出医保目录,百亿市场洗牌

文 | AI财经社健识局 王小楠

编 | AI财经社健识局 严冬雪

本文来源于AI财经社旗下医疗大健康品牌“健识局”,未经许可,严禁转载

4月29日,国家医保局印发《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》,公众可在5月12日前提出意见和建议,以书面或电子邮件的形式进行反映。

医保局刚刚发文,九类药品踢出医保目录,百亿市场洗牌

据健识局了解,基本医疗保险用药管理暂行办法是1999年由原劳动和社会保障部等七部门联合制定,而此次所公布的征求意见稿,无疑将提升整个全国医保体系的建设,加速医保信息化建设。

此次《征求意见稿》发布之后,医保目录每年一次的动态调整,医保品种被调出目录的情况也将变得越来越常态化。

有分析人士认为,未来医保目录的结构将逐渐向临床价值高、药物经济价值强的创新药所转移。作为腾笼换鸟的关键一步,医保目录的调整将使大批药企面临淘汰,保守估计百亿市场将被洗牌。

优化医保结构

九类药品直接踢出目录

此次《征求意见稿》指出,国家医保目录将按照通用名进行管理,目录内通用名的药品自动属于目录范围,按照国家规定由基本医疗保险基金支付。

同时,纳入《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准,取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药(民族药),以及按标准炮制的中药饮片,并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。

值得注意的是,此次征求意见稿明确:六类药品今后将直接调出医保目录,三类药品经专家评审及相应程序后可调出目录。

医保局刚刚发文,九类药品踢出医保目录,百亿市场洗牌

经健识局梳理发现,这九类药品主要聚焦于临床不确切,不良反应、药物经济学评估认为风险大于收益的药品。

有分析人士指出,这些药品因适应症宽泛,被多个科室使用,虽然用量巨大,但临床疗效并不明显,占用了大量的医保资金。

医保局刚刚发文,九类药品踢出医保目录,百亿市场洗牌

图/ 视觉中国

在2019年新版医保目录中,共有150个品种被调整出医保目录。国家医保局医药服务管理司司长熊先军表示,把这些药品调出目录可以节省医保基金,用于那些新进的药品的保障,达到腾笼换鸟的目的。

而此次征求意见将会整体调整医保目录的结构框架。业内普遍认为,尽管目前还不清楚,未来将有品种被调出,但肯定会有大批品种会因此遭受牵连,保守估计将有百亿市场面临洗牌。

随着医药行业以销售为驱动的野蛮扩张时代正向“结构优化时代”转变。业内普遍认为,持续进行“腾笼换鸟”结构性调整,调出临床价值低、疗效不确切的药品,为好药、创新药腾出空间是一大趋势。

启动动态调整

价格偏高者不纳入目录

在此次《征求意见稿》中,不仅仅是有九类药品面临调出的风险,更明确有十类药品将不被纳入。其中包括了乙类OTC药品、破壁饮片、滋补和保健药品等。

医保局刚刚发文,九类药品踢出医保目录,百亿市场洗牌

据健识局了解,乙类药品是可供临床治疗选择使用,疗效确切、同类药品中比甲类药品价格略高,而在支付标准上,先由参保人自付一定比例后,再按基本医疗保险规定的分担办法支付。

这也就意味着,同一个通用名所有的品规如果存在价格畸高、屡降不从的局面,今后只要临床可以用同类品种替代,拿下相关品种取而代之,是具备可操作性的。

此次征求意见稿中明确,在谈判药品的同通用名药品在价格不高于谈判支付标准的情况下,直接挂网采购。

此前,医保目录进行动态化调整,“两年一调”的工作节奏将会被落地执行,新版国家医保目录重新开启之后,会让更多的创新药物进入,当然前提是必须降价。

按照《征求意见稿》的设想,在满足临床需要的前提下,医保定点医疗机构须优先配备和使用目录内的药品,未来将逐步建立医保目录与定点医疗机构药品配备联动机制,定点医疗机构根据医保目录调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化。

业内普遍认为,医保目录的调整在加快建立动态机制的同时,覆盖范围还应进一步扩大至更多领域,未来将会有更多的企业选择降价,今后在医药市场的一场“价格战”已不可避免。

END

深圳市民想刷医保支付核酸检测费用被医院拒绝,医保部门回应

湖北返深工作的陈先生向南都反映,近期他分别到宝安区中心医院和南山区人民医院做核酸检测,宝安区中心医院告诉他不能刷医保卡支付,南山区医院却可以。怎么回事?深圳市医疗保险基金管理中心工作人员回应,属于本市基本医疗保险参保人的,按本市原医保政策执行,其中,医保一档参保人有个人账户余额的,可用个人账户余额支付。相关政策已经传达,但部分医疗机构执行上还有疑惑,所以4月23日再次下发通知,宝安区中心医院也回应将按照最新的政策执行。

  预约去医院体检科做核酸检测,被告知不能用医保扣费

  陈先生四月上旬从湖北宜昌返回深圳,他所在社区通知需自费做核酸检测,便预约了4月17日去宝安区中心医院,预约小程序上显示是该项检测在“体检预约”下面。当天他到该院住院部19楼后被告知做核酸检测不能刷医保卡。当天他社保卡插入缴费机之后也读取不到社保卡数据。

  同日,陈先生又到了南山医院,核酸检测包括肺部CT的费用均通过其个人医保账户扣费。

  陈先生告诉记者,宝安区中心医院的核酸检测是在体检科项目里,而南山医院则是在发热门诊开单做的。

  

深圳市民想刷医保支付核酸检测费用被医院拒绝,医保部门回应

  

深圳市民想刷医保支付核酸检测费用被医院拒绝,医保部门回应

  宝安区中心医院的挂号单和预约。

  

深圳市民想刷医保支付核酸检测费用被医院拒绝,医保部门回应

  南山医院医保结算结果。

  宝安区中心医院:

  此前政策为自费检测

  调整后增加适用医保的条件,已执行

  宝安区中心医院回应,陈先生是遇上了政策调整。此前执行的是4月9日《关于做好复工复产期间新冠病毒核酸检测的通知》,其中第二条“除国家、省关于新冠肺炎疫情防控规定的人员情形外,其余人员的核酸检测费用自理”的规定执行。所以工作人员告诉他不能刷医保卡。4月23日,深圳市医疗保险基金管理中心下发《关于新冠肺炎救治医疗机构相关操作指引的补充通知》,核酸检测收费的规定是:“属于本市基本医疗保险参保人的,按本市原医保政策执行”。医院已按要求开始执行最新医保政策。所以,现在开始,在医院门诊部就医的病人,医生根据病情认为需要做新型冠状病毒核酸检测及肺部CT检查的,按照现行医保政策,这两项费用都可使用医保记账。

  再有,市卫健委在2月16日下发了《关于进一步做好新冠肺炎疫情防控期间相关诊疗和院感防控工作的通知》,其中第二条要求“不得将新冠肺炎核酸检测筛查作为健康体检项目”。宝安区中心医院的核酸检测项目为何又体检科执行?医院称并未将核酸检测列为健康体检项目。并解释,依据宝安区支持企业复工复产的相关规定,该院作为一家具备核酸检测能力的医疗机构,为减少复工企业员工与就诊病人交叉感染机会,结合医院房屋硬件实际情况,将复工核酸检测工作安排在19 楼健康体检科完成,并在预约挂号界面区别于健康体检项目单独设置“核酸检测”模块。虽然 尽管由健康体检科工作人员承接,但并未纳入健康体检项目。

  至于陈先生说缴费机读不出社保卡数据,可能是联网问题,机器与医保系统数据交换异常。遇上这种情况,现场工作人员会协助居民到住院部一楼由人工收费窗口进行医保记账缴费。

  医保局: 本市医保人员可以用账户余额支付

  同是做核酸检查,为何同一天南山区医院能刷医保卡,而宝安区中心医院不能刷?深圳市医疗保障局相关工作人员回应,其实相关政策已经传达,但部分医疗机构执行上还有疑惑,所以4月23日医保中心给医疗机构发了通知,明确了执行操作,具体如下:

  

属于省疫情防控指挥办明确排查范围内的本市参保人,按规定记账并享受新冠肺炎特殊医疗保障待遇; 属于省疫情防控指挥办明确排查范围内的省内及跨省参保人、非参保人,由各定点医疗机构先行垫付相关费用,待疫情结束后进行统一清算; 不属于省疫情防控指挥办明确排查范围内的人员,有关单位(企业)和个人自行要求进行核酸检测的,费用自行负担。 属于本市基本医疗保险参保人的,按本市原医保政策执行,其中,医保一档参保人有个人账户余额的,可用个人账户余额支付。

  深圳已向社会公布29家核酸检测服务医院名单。除了从武汉抵深者,其他市民如果有需要,也可以选择前往29家有资质的医院检测。除国家、省关于新冠肺炎疫情防控规定的人员情形外,其余人员的核酸检测费用自理。核酸检测单项服务的价格约为160元(不含诊查费或诊金)。属于本市基本医疗保险参保人的,按本市原医保政策执行。其中,医保一档参保人有个人账户余额的,可用个人账户余额支付。

  采写:南都记者 谢萌

医保政策问答:医保可以报销哪些医疗费用?

医保可以报销哪些医疗费用?

答:一般情况下,医保费用的报销遵循这几条规则,只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的:

正常享受待遇期内(医保没断缴);

在定点医疗机构就医;

符合“三个目录”范围;

在起付线以上和封顶线之内;

而相对的,在规则外的费用就不可以报销。

医保政策问答:医保可以报销哪些医疗费用?

[融媒体中心]

·end·

监 制丨邓学军

主 编丨任戍东 统 筹丨李高聪 张培华

责 编丨尚发家亓萌 校 审丨陈改平 胡书华

医保局出台重磅征求意见,乙类OTC、保健品等或将不能用医保了!

(健康时报记者 王永文)4月29日,国家医疗保障局网站发布《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》,并向社会公开征求意见。意见提出,国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品等10类药品不纳入《基本医疗保险药品目录》。

医保局出台重磅征求意见,乙类OTC、保健品等或将不能用医保了!

国家医保局官网截图

此前,国家医保局局长胡静林在《旗帜》发文指出,2019年,我们启动了历史上规模最大的医保药品目录调整,在常规准入阶段同步增补了临床效果好、经济价值合理的148个药品;在谈判准入阶段新增药品70个,价格平均降幅达60.7%。未来,要立足基金承受能力,适应群众基本医疗需求、临床技术进步,调整优化医保目录。

“医保基金有限,只能报销基本用药且疗效较好的药物,这是规范临床用药,提高医保使用效率的制度化举措”,中国医药物资协会研究院零售所研究员李子浩告诉健康时报记者,医保费用全球都在缩紧,美国也是如此,如何让有限的医保基金满足民众基本的用药需求,这是对政府如何优化医保基金使用的一个挑战。

10类药品不纳入《基本医疗保险药品目录》

上述征求意见稿明确指出,纳入《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准,取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药,并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。支持符合条件的基本药物和具有自主知识产权的创新药按规定程序纳入《药品目录》。国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品等10类药品不纳入《基本医疗保险药品目录》。

医保局出台重磅征求意见,乙类OTC、保健品等或将不能用医保了!

意见稿还指出,被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件、禁止生产、销售和使用的药品;综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品等6项因素符合其中任一条件的药品经专家评审后,也直接调出《药品目录》。

此外,国家医疗保障行政部门综合考虑医保药品保障需求、医保基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素,逐步建立完善动态调整机制,原则上每年调整1次。

15个省份已经开始“腾笼换鸟”删减医保目录药品

“在优化医保基金使用上,其实医保局已经早开始行动了,例如带量采购、国家医保谈判等,这次的意见征求稿将是一系列的实践制度化、规范化的措施”,一位从事医药行业的资深研究者告诉记者。

记者查阅北京、安徽、四川等多个省份的医保局官网发现,多地已经发布了关于增补、删除医保目录中部分药品的文件通知。

4月22日,安徽省医保局官网公布地方医保药品目录消化工作的征求意见稿,其中明确优先消化国家卫建委公布的第一批20个重点监控药品在安徽省现行目录内的品种,国家2017版药品目录调出的品种,食药监部门取消批准文号的品种,要求2020年6月份公布优先消化的药品,2020年12月底前公布所有消化品种,并明确退出安徽省医疗支付范围的具体时间。

2019年12月26日,北京市发布《关于调整本市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品报销范围有关问题的通知》,该通知中删除的药品达到352个,例如维生素D3、维C银翘胶囊、小牛血清去蛋白等都在该删除目录中。

据记者不完全统计,截至发稿,已有北京、安徽、湖北等15个省份发出相关类似文件,明确退出医保药品目录。其中,国家卫建委2019年7月公布的第一批20个重点监控药品,是多省份作为重要的腾退药品之一,例如神经节苷脂、脑苷肌肽、小牛血清去蛋白、鼠神经生长因子等市场较大销量的注射液。此类药物即使本次征求意见稿中指出“综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素”剔除的药品。

除此之外,大量OTC 药品也在上述多个省份增补、删除目录中,例如维C银翘胶囊、复方贝母氯化铵片等,这也符合此次医保局征求稿中不纳入乙类OTC药品的范围要求。

“早就有传言OTC踢出医保,现在这个传言看来要实现了,未来OTC类顾客只能自己花钱,不能用医保报销支付”,李子浩告诉记者。

医保局出台重磅征求意见,乙类OTC、保健品等或将不能用医保了!

医保用药管理办法征求意见,10类药品明确不纳入《药品目录》

4月29日,国家医疗保障局网站公布《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》,并向社会公开征求意见。征求意见稿明确,含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品等10类药品不纳入《基本医疗保险药品目录》,意见稿还列出6种条件,符合其中任一条件的药品经专家评审后,也直接调出《药品目录》;该意见稿还指出,国家医疗保障行政部门建立完善动态调整机制,原则上每年调整1次。

以下为文件原文:

根据《中华人民共和国社会保险法》和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)等文件精神,我局研究起草了《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。公众可在2020年5月12日前提出意见和建议,以书面或电子邮件的形式向我局反映。

电子邮箱:yysmlc@nhsa.gov.cn

通讯地址:北京市西城区月坛北小街2号-9,国家医疗保障局医药服务管理司,邮编:100830

国家医疗保障局

2020年4月28日

基本医疗保险用药管理暂行办法

(征求意见稿)

第一章 总 则

第一条【目的依据】为推进健康中国建设,保障参保人员基本用药需求,提升基本医疗保险用药管理水平,合理控制药品费用,提高医保基金使用效益,推进治理体系和治理能力现代化,依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规以及《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)等文件精神,制定本暂行办法。

第二条【适用范围】各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整,以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等,适用本办法。

第三条【管理形式】基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》),按通用名进行管理,《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于《药品目录》范围。符合《药品目录》的药品费用,按照国家规定由基本医疗保险基金支付。

第四条【基本原则】基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心的发展思想,切实保障参保人员合理的用药需求;坚持“保基本”的功能定位,既尽力而为,又量力而行,用药保障水平与医保基金和参保人承受能力相适应;坚持分级管理,明确各层级职责和权限;坚持专家评审,适应临床技术进步,实现科学、规范、精细、动态管理;坚持中西药并重,充分发挥中药和西药各自优势。

第五条【目录结构】《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。为维护临床用药安全和提高医保基金使用效益,《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定。

凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、备注等内容的解释和说明。

西药部分,收载化学药品和生物制品。

中成药部分,收载中成药和民族药。

协议期内谈判药品部分,收载谈判协议有效期内的药品。

中药饮片部分,收载医保基金予以支付的饮片,并规定不得纳入医保基金支付的饮片。

省级医保部门按程序增补的药品单列。

第六条【职责分工】国家医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险用药管理政策体系,明确全国范围内基本医疗保险用药范围确定、调整、使用、支付的原则、条件、标准和程序等,组织制定、调整、发布国家《药品目录》并编制代码,对全国基本医疗保险用药工作进行管理监督。国家医疗保障经办机构受行政部门委托承担国家《药品目录》调整的具体组织实施工作。

省级医疗保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险用药管理。以国家《药品目录》为基础,按照调整权限和规定程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入本地区《药品目录》,经向国家医疗保障行政部门备案后实施。制定本地区基本医疗保险用药管理政策措施,做好《药品目录》的落地实施等工作。

统筹地区医疗保障行政部门负责《药品目录》及相关政策的实施,按照协议对定点医药机构医保用药行为进行审核、监督、管理,按规定及时结算、支付医保费用,承担相关的统计监测、信息报送等工作。

第二章 《药品目录》的制定和调整

第一节 调入调出《药品目录》的条件

第七条【纳入目录的基本条件】纳入《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准,取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药(民族药),以及按标准炮制的中药饮片,并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。支持符合条件的基本药物和具有自主知识产权的创新药按规定程序纳入《药品目录》。

第八条【不纳入目录的范围】以下药品不纳入《药品目录》:

(一)主要起滋补作用的药品;

(二)含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;

(三)保健药品;

(四)乙类OTC药品;

(五)破壁饮片、精制饮片等对标准饮片进行再次加工的饮片;

(六)预防性疫苗和避孕药品;

(七)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;

(八)纳入诊疗项目收费的诊断试剂、检验试剂等;

(九)酒制剂、茶制剂,各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外),口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;

(十)违反国家法律、法规,以及其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

第九条【直接调出目录的条件】《药品目录》内的药品,有下列情况之一的,经专家评审后,直接调出《药品目录》:

(一)被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品;

(二)被有关部门禁止生产、销售和使用的药品;

(三)被有关部门、机构列入负面清单的药品;

(四)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的药品;

(五)通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品;

(六)国家规定的应当直接调出的其他情形。

第十条【可以调出目录的条件】《药品目录》内的药品,符合以下情况之一的,经专家评审及相应程序后,可以调出《药品目录》:

(一)在同治疗领域中,价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品;

(二)临床价值不确切,可以被更好替代的药品;

(三)其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

第二节 《药品目录》调整的程序

第十一条【动态调整机制】国家医疗保障行政部门建立完善动态调整机制,原则上每年调整1次。

国家医疗保障行政部门综合考虑医保药品保障需求、医保基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素,确定当年《药品目录》调整的范围和具体条件,研究制定调整工作方案,依法征求相关部门和有关方面的意见并向社会公布。对企业申报且符合当年《药品目录》调整条件的药品纳入该年度调整范围。

第十二条【同步确定医保支付标准】建立《药品目录》准入与医保药品支付标准(以下简称支付标准)衔接机制。除中药饮片外,原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。其中,独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准;非独家药品中,国家组织药品集中采购(以下简称集中采购)中选药品,按照集中采购有关规定确定支付标准;其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品,支付标准按照政府定价确定。

第十三条【调整程序】中药饮片采用专家评审方式进行调整,其他药品的调整程序主要包括企业申报、专家评审、谈判或准入竞价、公布结果。

第十四条【企业申报】建立企业(药品上市许可持有人,以下统称企业)申报制度。根据当年调整的范围,符合条件的企业按规定向国家医疗保障经办机构提交必要的资料。提交资料的具体要求和办法另行制定。

第十五条【专家评审】国家医疗保障经办机构按规定组织医学、药学、药物经济学、医保管理等方面专家,对符合当年《药品目录》调整条件的全部药品进行评审,并提出如下药品名单:

(一)建议新增纳入《药品目录》的药品。经专家评审后,符合条件的集中采购中选药品或政府定价药品,可直接纳入《药品目录》;其他药品按规定提交药物经济学等资料。

(二)原《药品目录》内建议直接调出的药品。该类药品直接从《药品目录》中调出。

(三)原《药品目录》内建议可以调出的药品。该类药品按规定提交药物经济学等资料。

(四)原《药品目录》内药品建议调整限定支付范围的。其中缩小限定支付范围或者扩大限定支付范围但对医保基金影响较小的,可以直接调整;扩大限定支付范围且对医保基金影响较大的,按规定提交药物经济学等资料。

第十六条【谈判或准入竞价】国家医疗保障经办机构按规定组织药物经济学、医保管理等方面专家开展谈判或准入竞价。其中独家药品进入谈判环节,非独家药品进入企业准入竞价环节。成功的纳入《药品目录》或调整限定支付范围。不成功的不纳入或调出《药品目录》,或者不予调整限定支付范围。

第十七条【公布结果】国家医疗保障行政部门负责印发《药品目录》,公布调整结果。

第三节 其他规定

第十八条【谈判续约】原则上谈判药品协议有效期为2年。协议期满后,如谈判药品仍为独家、周边国家及地区价格等市场环境未发生重大变化、未调整限定支付范围或虽然调整了限定支付范围但对医保基金影响较小的,根据协议期内医保基金实际支出(以医保部门统计为准)与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比,按差异程度降价,并续签协议。具体降价规则另行制定。

所有谈判药品原则上只续约1次,续约期2年。续约期内允许医疗机构对谈判药品进行议价,续约期满后纳入《药品目录》的,医保部门按照支付标准有关规定调整支付标准。

第十九条【其他情况的处理】对于因更名、异名等原因需要对药品的目录归属进行认定的,由国家医疗保障行政部门按程序进行认定。

第二十条【药品代码】国家医疗保障行政部门负责编制国家医保药品代码,按照医保药品分类和代码规则建立药品编码数据库。原则上每季度更新1次。

第三章《药品目录》的使用

第二十一条【招采与挂网】协议期内谈判药品原则上按照支付标准直接挂网采购。协议期内,谈判药品的同通用名药品在价格不高于谈判支付标准的情况下,直接挂网采购。其他药品按照药品招采有关政策执行。

第二十二条【医疗机构配备】在满足临床需要的前提下,医保定点医疗机构须优先配备和使用《药品目录》内药品。逐步建立《药品目录》与定点医疗机构药品配备联动机制,定点医疗机构根据《药品目录》调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化。

第四章 医保用药的支付

第二十三条【支付条件】参保人使用《药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件的可由基本医疗保险基金支付:

(一)以疾病诊断或治疗为目的;

(二)诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;

(三)由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;

(四)由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;

(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。

第二十四条【甲乙分类】国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格较低的药品。“乙类药品”是可供临床治疗选择使用,疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格略高的药品。协议期内谈判药品纳入“乙类药品”管理。

各省级医疗保障部门纳入《药品目录》的民族药、医疗机构制剂纳入“乙类药品”管理。

中药饮片的“甲乙分类”由省级医疗保障行政部门确定。

第二十五条【甲乙类支付】参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付;使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准,先由参保人自付一定比例后,再按基本医疗保险规定的分担办法支付。

“乙类药品”个人自付比例由省级或统筹地区医疗保障行政部门确定。

第二十六条【支付标准】支付标准是基本医疗保险参保人员使用《药品目录》内药品时,医保基金支付药品费用的基准。医保基金依据药品的支付标准以及医保支付规定向定点医疗机构和定点零售药店支付药品费用。支付标准的制定和调整规则另行制定。

第五章 医保用药的管理与监督

第二十七条【加强基本医疗保险用药监管】综合运用协议、行政、司法等手段,加强《药品目录》及用药政策落实情况的监管,提升医保用药安全性、有效性、经济性。

第二十八条【督促定点医药机构完善医保用药管理制度】各级医保部门要督促定点医药机构提高医保用药管理能力,健全组织机构,完善内部制度规范,建立健全药品“进、销、存”全流程记录和管理制度,确保医保用药安全合理。

第二十九条【强化医保用药行为监管】将《药品目录》和相关政策落实情况纳入定点医药机构协议内容,强化用药合理性和费用审核,定期开展监督检查。将医保药品备药率、非医保药品使用率等与定点医疗机构的基金支付挂钩。督促定点医药机构落实医保用药管理政策要求,履行药品配备、使用、支付、管理等方面的职责。

第三十条【对企业的监督】建立目录内药品企业监督机制,引导企业遵守相关规定。将企业在药品推广使用、协议遵守、信息报送等方面的行为与《药品目录》管理挂钩。对违规行为予以惩戒。

第三十一条【加强医保部门内部管理与监督】基本医疗保险用药管理工作主动接受纪检监察部门和社会各界监督。加强专家管理,完善专家产生、专家负责、利益回避、责任追究等机制。加强廉政建设,完善投诉举报、利益回避、保密等内部管理制度。

第三十二条【逐步公开评审报告】对于调入或调出《药品目录》的药品,专家应当提交评审结论和报告。逐步建立评审报告公开机制,接受社会监督。

第六章 附 则

第三十三条【省级调整的要求】各省(自治区、直辖市)医疗保障部门要参照本暂行办法精神,在国家规定的权限内,制定本省(自治区、直辖市)调整《药品目录》的条件和程序。

第三十四条【临时调整】发生严重危害群众健康的公共卫生事件或紧急情况时,国家医疗保障行政部门可按程序临时调整或授权省级医疗保障行政部门临时调整医保药品支付范围。

第三十五条【本办法的实施】本暂行办法由国家医疗保障行政部门负责解释,自发布之日起施行。

医保报销药品变了!别忘记告诉爸妈,有这4种情况,医保不能报销

现代社会生活节奏变得越来越快,很多人忙于工作,经常加班、熬夜,不注意自己的身体,时不时会出现一些“小毛病”。对于老年人来说,身体问题就更加需要重视了。毕竟老年人的身体机能不如年轻人,稍微不注意就可能感冒之类的。

随着群众对于健康问题的重视,医疗市场也迎来了前所未有的发展。以前农村“看病难”一直是众多居民的困扰,而新农合的出现完美解决了这一问题。为了能够进一步完善医疗体系,城乡医疗也实现并轨。简单点来说,农村医保和城市医保可以采用同样的管理和报销方式了。

这对于广大群众来说自然是好事,随着医疗保险制度逐渐完善,参保人员也越来越多。毕竟医保报销对于很多人来说作用还是非常大的,也可以为我们节省不少的资金。很多人从年轻时候就开始缴纳医疗保险,希望能够享受到医保报销的待遇。

医保报销药品变了!别忘记告诉爸妈,有这4种情况,医保不能报销

值得注意的是,想要获得终身医保报销的福利,需要满足男性职工缴费30年,女性职工缴费25年的条件。不过从2020年开始,医保已经实行新规了。2019年8月20日医保局在官网发布了新版医保药品目录,2020年已经按照新版目录在实施了。

从2020年开始,出现这4种情况,医保“别想报”,即便你有医保也没用。下面就让我们了解一下,医保新规有哪些吧!

医保报销药品变了!别忘记告诉爸妈,有这4种情况,医保不能报销

新版医保药品目录中新增了一些药物,其中基本药物、重大疾病药物、儿童药物以及慢性病药物达到148种,医保还覆盖了128种癌症药物,对于癌症家庭来说,在用药成本上可以省下一大笔资金了。有150种药物因为滥用以及低临床价值被“踢出”目录。

除此之外价格也有所下降,平均下降达到6成之多,这样一来家庭自己需要承担的金额就会更少了。不过出现以下这4种情况的话,是一分不报的,别忘记告诉爸妈。

不在指定医院就医

医保报销药品变了!别忘记告诉爸妈,有这4种情况,医保不能报销

医保卡使用范围是有限的,需要在指定的医院才能使用。如果你不在指定医院就医的话,不管是买药还是治病,都是无法报销的,需要自己全额支付。

费用超出限制

对于医保的报销金额是有着一定限制的,如果你超过年度报销限额的话,多出来的资金就需要自己承担了。

费用过低,不满足报销金额

医保报销药品变了!别忘记告诉爸妈,有这4种情况,医保不能报销

这其实和上面一点是相对应的,医保报销不仅有上限,也是有下限的。如果你去医院看病的费用太低,不满足报销金额的话,也不予报销。一般来说下限在100至1800元左右,如果低于这一金额的话,就不属于报销门槛了。

特殊医疗

特殊医疗指的是不在医保报销项目内,非必须医治项目等。比如车祸是由责任方支付医疗费用的,或者是整形美容等方面的治疗费用,医保都是不报销的。群众在报销之前需要先了解清楚自己是否符合条件,不要给自己带来不必要的“麻烦”。

都有医保,为啥报销比例不一样?省医保局详解政策

都是参加的医疗保险, 为什么参保人报销比例不一样?针对近期参保人员热点问题,省医保局详解居民医保和职工医保两种医疗保险政策。

张大娘参加了居民医保,王大妈参加了职工医保,他们参保后该如何享受医疗保险待遇?哪些费用可以报销?

答:张大娘参加的是城乡居民医疗保险,王大妈参加的是职工基本医疗保险,两个人参加的是不同类型的医保。由于职工基本医疗保险与城乡居民医疗保险这两个险种在参保和筹资上有差别,报销待遇不同,所以报销的费用也不同。

参保人参加医疗保险后,在正常享受待遇期内,在定点医药机构就医的,持医保电子凭证、社会保障卡等医保部门认定的身份凭证进行医保直接结算。其中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用,按照规定从基本医疗保险基金中支付。从全省情况看,住院保障方面,职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例一般分别达80%左右和70%左右。门诊保障方面,参加职工医保的,可使用个人账户资金解决门诊看病和药店购药,同时各市(地)普遍开展了门诊慢性病保障;参加居民医保的,普遍开展了门诊费用统筹、门诊慢性病保障,并对高血压、糖尿病门诊用药也有保障。

张先生听说一家民营医保定点医疗机构治疗消化不良很好,但不知道是否与公立医疗机构报销比例一致?

答:医保政策规定,只要是在定点医疗机构就医,报销比例只与参保人的身份(职工、居民,在职、退休等)和医疗机构的级别有关,与医疗机构的公立、民营属性无关。一般来说,职工的报销比例比居民的高,退休人员的报销比例比在职职工的高,级别越低的医院报销比例越高。只要是在定点医疗机构就医,张先生的报销比例通常只与他自己的参保身份和就医的医疗机构级别有关,完全不用担心去民营医院看病报销得少。

怎样“无接触”刷医保看病买药?用它

来源:国家政务服务平台

看病就医

是和每个人都息息相关的大事

疫情之下尤为谨慎

去医院只能通过排队挂号、缴费?

能不能实现更安全便捷的“无接触”?

现在“医保电子凭证”来了!

挂号缴费、查询余额、药店买药……

通过“医保电子凭证”就能实现啦

*目前已经开放山东省、河北省、吉林省、福建省、黑龙江省、广东省用户激活使用。

怎样“无接触”刷医保看病买药?用它

医保电子凭证是全国医保线上业务唯一身份凭证,由国家医保信息平台统一激活,是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。

激活后,参保人可通过医保电子凭证享受在线医疗保障服务。

怎样“无接触”刷医保看病买药?用它怎样“无接触”刷医保看病买药?用它

扫码进入“国家政务服务平台”医保服务,点击后选择参保城市并根据提示进行实名和实人认证,即可激活。

怎样“无接触”刷医保看病买药?用它怎样“无接触”刷医保看病买药?用它

在你需要挂号、支付医药费、入院登记、出院结算、药店买药等时候,点击医保电子凭证下方的“立即使用”,将出现的条形码和二维码向医院或药店出示,即可“无接触”完成验证支付。

怎样“无接触”刷医保看病买药?用它怎样“无接触”刷医保看病买药?用它

医保电子凭证还提供疫情期间医保政策、支持的医院/药店、医保查询服务、经办机构联系方式查询、跨省定点医疗机构查询等服务。

怎样“无接触”刷医保看病买药?用它

以后,看病买药忘带实体卡也不用慌了!

手机亮出“医保电子凭证”

像平时买东西扫码付款一样方便

一码在手,医保无忧!