如果忽略这几点,你的医保报销会被拒!

生病了住院医疗费啥的都好贵,不过好歹平时每月交的医保总算派上用场救急了。

结果一去报销,又被告知很多费用不能报,心痛又肉痛……

一、为啥有时医保报销会被拒?

报不了,有2种现实情况。

1、医疗费用低于医保起付线

医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险目录范围内的住院医疗费,自己先承担一部分后,医保基金才按规定比例支付。

这个个人先负担的住院医疗费数额标准,就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”,也叫绝对免赔额。

如果花费的医疗费用低于医保起付线,那么医保是不能对这部分费用进行报销的。

2、医疗费用不在基本医疗保险目录范围内

目前,我国医保报销的费用是限制在“基本医疗保险目录范围内的医疗费用”,并不是个人花费的总费用。

基本医疗保险目录则是“三大目录”,包括“基本医疗保险药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施标准”。 对照“三个目录”,参保人员患病发生的医疗费用分3类:

  • 一类是直接纳入报销范围的费用;

  • 另一类是个人首先自负一定比例后再纳入报销范围的费用;

  • 第三类是医疗保险不予报销而由个人全部自负的费用。

二、医保费用如何顺利报销?

想顺利报销、报销的钱更多,就要搞清楚医保报销的套路了。

1、医保起付线是多少?

起付线是依据全市人均收入水平而定,不同城市地区的医保政策也会有些差异,因此不同城市的起付线也会不同。

以广东省深圳市为例,来具体看下。根据《深圳市社会医疗保险办法》第五十五条:

  • 参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,未超过起付线的由参保人支付;超过起付线的部分,分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。

  • 市级一级及以下医院为100元;市级二级为200元;市级三级为300元;市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元;未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的,分别计算起付线。

2、起付线以上的费用怎么报销?

同样以深圳市为例,参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分,按以下规定支付:

  • 参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的,支付比例为95%;

  • 基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的,支付比例为90%;

  • 基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的,支付比例分别为85%、80%、75%、70%。

3、医保最多可报销多少钱?

忍不住摸了摸钱包……

根据医保政策,医保报销额度有封顶线,封顶线以下的医疗费用是由个人账户及社会统筹共同承担,而封顶线以上的费用则不受社会保险保障。

以深圳市为例,每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额,根据参保人连续参加基本医疗保险的时长来执行,同时也与上年度在职职工平均工资相关。

如果忽略这几点,你的医保报销会被拒!

基本医疗保险住院报销限额(深圳)

基本医疗费用超过该支付限额的部分,由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。

如果忽略这几点,你的医保报销会被拒!

地方补充医疗保险报销限额(深圳)

三、医保报不了的费用怎么办?

如果忽略这几点,你的医保报销会被拒!

图源123rf正版图片库

现实很骨感,医保局限还挺多,超出医保范围的都报不了。这万一要是生个大病,医保作用有限,最好还是同时备有商业保险来缓解治病期间以及康复期间的经济负担。而在商业保险中,医疗险很重要。

来源:网络 作者:就医160

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