紧急扩散!2018年医保报销方式有变化!这几件事你一定要知道……

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从2018年1月1日起

我市开始实现医保城乡一体化

根据江门市人民政府办公室印发的

《江门市基本医疗保险管理办法的通知》的规定

以下挑选了其中与住院参保人

息息相关的内容

非常重要!请仔细阅读!

否则会影响你的医保报销!

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1

参保人在入院后48小时内须办理医保登记。(出示身份证和社保卡。若在社保卡制发前,参保人可直接凭身份证等相关证件,未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证。)

2

新会、台山、开平、鹤山、恩平五市(区)的参保人转市直三级定点医疗机构(江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院,下同)住院,须由当地高级别医院办理转诊手续,因本人原因未办理转诊手续而直接至市直三级定点医疗机构就医的参保人,住院医疗费用支付比例降低50%

3

新会、台山、开平、鹤山、恩平五市(区)的参保人,因急诊、抢救转入市直三级定点医疗机构,如还未办理转诊手续,请参保人或家属及时告知医生,否则住院医疗费用支付比例降低50%

4

新会、台山、开平、鹤山、恩平五市(区)在蓬江、江海两区长期居住的退休职工身份参保人,或单位派驻在蓬区、江海两区工作的职工身份参保人,可在参保地社会保险经办机构进行“五市(区)长期居住蓬江、江海两区就医备案”,经社保局备案后可在市直三级定点医疗机构直接结算。

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那么,具体的转诊手续该如何办理呢?

市内普通转诊

◇市内转诊适用范围:新会、台山、开平、鹤山、恩平五市(区)因病情复杂、危重,经当地定点医疗机构诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,且本地高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需转市直三级定点医疗机构的参保人(在蓬江、江海两区长期居住的退休职工身份参保人或单位派驻在两区工作的职工身份参保人,或急诊、抢救住院的参保人除外)。

◇市内转诊手续:参保人需市内转院的,应由当地高级别定点医疗机构填写转诊审核表,通过信息系统上报社会保险经办机构备案。参保人至市直三级定点医疗机构就医时,持身份证和社保卡在住院病人服务中心办理医保登记。

市内特殊转诊

特殊危急病情需转市直三级定点医疗机构诊疗的参保人,若来不及办转院手续(如夜间转院、周末转院),经当地定点医疗机构相关科室批准后可先行转院,并自转院之日起5个工作日内由原定点医疗机构通过信息系统补上报备案。

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住院待遇标准

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温馨提示:

1、以职工身份参加一档的职工退休人员在规定的起付标准的基础上降低100元,在规定的住院报销比例基础上提高5个百分点。

2、以城乡居民身份参加一档的特困供养人员住院可以享受零起付标准,在一级及以下定点医疗机构住院,基金报销比例提高10个百分点。

3、在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的,不设起付标准。

4、按规定办理转诊手续(包括在“医联体”内)的住院参保人本次住院连续计算起付标准(上转支付起付标准差额,下转不设起付标准。上转、下转均要填写转诊申请表,到医院备案上传信息到社保局)

5、参保人未经批准擅自离院的,或办理住院手续24小时内又办理出院手续的(纳入我市基本医疗保险按病种付费日间手术管理的、病情危重需转院或抢救无效死亡除外),不作住院处理,不纳入住院费用结算范围,可纳入特定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。

6、参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇,因就诊医院无法提供相关检查项目或药品治疗,需到外院检查或治疗的情形除外。

7、参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠时长的医疗费用,转出医院重叠时长发生的医疗费用基金不予支付。

江门市基本医疗保险特定病种门诊

补助范围和待遇标准

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温馨提示:

1、上表“基金累计支付限额”是指特定病种门诊医疗费用月度实际基金支付累计额。

2、一档或二档患有两个或两个以上特定病种的,取较高病种月支付限额并增加60元。

3、当月累计最高支付限额,均不能结转下月使用。

4、特困供养人员城乡居民身份参保人特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点(基金支付比例最高不超过100%,若超过100%的按100%计算)。

5、其中“小儿脑性瘫痪(含0-3岁精神运动发育迟缓儿)”和“儿童孤独症”仅限城乡居民身份参保人。

6、其中“肺结核”应在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊,基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病;精神病(重性精神疾病除外)应在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊,基金才予以支付;重性精神疾病在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的非定点医疗机构就诊的,基金才予以支付。

7、慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)参保人只能选择本市符合条件的定点医疗机构进行门诊就诊。我市基本医疗保险慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)定点医疗机构有江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、开平市中心医院和恩平市人民医院。

8、禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦(属基本医疗保险药品目录乙类药,按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围),定点医疗机构需单独开处方和收费,奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每月2000元,基金支付比例为80%,二档在一档基础上每人每月增加400元。

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