海南省首批100个病种医保支付定额标准发布 2018年全省实行

海南省首批100个病种医保支付定额标准发布 2018年全省实行

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》和《海南省人民政府办公厅关于印发海南省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》要求,为进一步推进我省医疗保险付费方式改革工作,我省城镇从业人员、城镇居民(三亚市、洋浦开发区及陵水县为城乡居民)基本医疗保险开展住院按单病种付费工作,首批制定的100个病种的医保支付定额标准已制定出台,力争2018年在全省实行。

据了解,按病种付费是以单一病种作为付费单位,按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切、诊疗规范明晰的原则在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病中选取,对相应病种制定医保支付标准,实行单病种付费管理。首批制定支气管扩张等100个病种的医保支付定额标准已经发布。

参保人住院治疗诊断符合按病种付费的病种,在定点医疗机构所发生符合医保规定的医疗费用,由医保经办机构与定点医疗机构按照“结余留用,超支不补”原则进行结算。统筹支付标准为:支付定额标准/病种(不含公务员补助)。参保患者个人应负担的医疗费用按现行医保政策规定由本人与定点医疗机构直接结算。

需要指出的是各市县在海南省人民医院等9家按次均住院费用结算定额的医疗机构支付方式暂不变,不列入单病种付费。异地就医的医疗费用亦暂不纳入按病种付费范围。

按照医保支付方式改革工作进度要求,2017年12月在海口市、三亚市、儋州市和陵水县开展试点工作并做好与医改相关政策衔接后,2018年开始全省实行。

基本医疗保险按病种付费病种及医保支付标准

序号

临床专业

病种

主要操作/治疗方式

ICD-10编码

城乡居民医保支付标准(单位:元)

从业人员医保支付标准(单位:元)

3级医院

2级医院

3级医院

2级医院

1

呼吸系统疾病

支气管扩张

内科治疗

J47.X00

4500

3600

5900

4200

2

肺部感染

内科治疗

J98.414

4800

3650

6300

4300

3

支气管哮喘

内科治疗

J45

3700

3200

4800

3700

4

自发性气胸

内科治疗

J93.001

3500

3300

4600

3800

5

慢性支气管炎

内科治疗

J42.X00

5300

3600

6900

4250

6

支气管肺炎

内科治疗

J18.000

1900

1500

2500

1760

7

支原体肺炎

内科治疗

J15.700

2400

1800

3100

2100

8

社区获得性肺炎

内科治疗

J15.903

4940

3000

6400

3500

9

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

内科治疗

C44.90

7300

6800

9500

7900

10

结核性胸膜炎

内科治疗

A16.500

5000

4500

6500

5200

11

消化系统疾病

溃疡性结肠炎

内科治疗

K51.900

3000

2600

3950

3000

12

消化道出血

内科治疗

K92.210

5900

3400

7700

4000

13

胃息肉

内科治疗

K31.700

2900

2700

3800

3150

14

急性胰腺炎(水肿型,胆源性,轻症)

内科治疗

K85.900

5700

3900

7450

4600

15

慢性十二指肠球部溃疡

内科治疗

K26.700

3800

3000

4950

3500

16

慢性乙型病毒性肝炎

内科治疗

B18.107

2700

2500

3500

2900

17

胆囊结石

经腹腔镜胆囊切除治疗

K80.200

5700

4200

7400

4900

18

胆囊息肉

手术治疗

K82.802

4600

3600

6000

4200

19

胆管结石

手术治疗

K80.500

5200

4100

6800

4800

20

内痔

手术治疗

I84.200

4200

3800

5500

4450

21

混合痔

手术治疗

I84.201

3400

2400

4400

2800

22

外痔

手术治疗

I84.500

3400

3200

4450

3800

23

肛周脓肿

手术治疗

K61.001

2700

2300

3500

2700

24

结肠息肉

肿物切除术

K63.500

3900

2800

5100

3250

25

肛瘘

手术治疗

K60.300

3200

2700

4200

3200

26

食管内异物

食道镜下异物取出术

T18.100

1700

1400

2200

1700

27

急性单纯性阑尾炎

阑尾切除术

K35.900

4500

3600

5900

4200

28

急性单纯性阑尾炎

经腹腔镜阑尾切除术

K35.900

5500

4600

7200

5400

29

急性化脓性阑尾炎

阑尾切除术

K36.x02

4700

4000

6100

4700

30

腹股沟疝

腹股沟疝修补术

K40.900

4400

4000

5800

4700

31

腹股沟疝

无张力腹股沟疝修补术

K40.900

4100

3700

5300

4300

32

下肢静脉曲张

大隐静脉高位结扎术+剥脱术

I83.900

5700

4200

7450

5000

33

神经系统疾病

(重症)帕金森病

内科治疗

G20.X00

3900

3600

5100

4200

34

癲痫

内科治疗

G40

3600

2200

4700

2600

35

面瘫(面神经炎)

内科治疗

G51.800

4700

3600

6100

4200

36

血液系统疾病

缺铁性贫血

内科治疗

D50.900

3800

3300

4950

3900

37

风湿性疾病

类风湿关节炎

内科治疗

M06.900

4200

2800

5500

3300

38

骨关节炎

内科治疗

M19.9

4900

3000

6400

3500

39

痛风

内科治疗

M10.900

4600

3400

6000

4000

40

强直性脊柱炎

内科治疗

M45.X00

3700

3000

4800

3500

41

皮肤、皮下组织、乳腺疾病和烧伤

带状疱疹

内科治疗

B02.900

3300

2500

4300

3000

42

湿疹

内科治疗

L30.902

3800

2600

4950

3000

43

荨麻疹

内科治疗

L50.900

1600

1000

2100

1200

44

乳腺良性肿瘤

乳腺肿物切除术

D24.x00

7500

3500

9800

4100

45

口腔、颌面疾病

腮腺良性肿瘤

肿瘤切除术

D11.000

5400

4400

7000

5100

46

耳和乳突疾病

分泌性中耳炎

内科治疗

H66.900

3300

2200

4300

2600

47

突发性耳聋

内科治疗

H91.200

3400

2200

4400

2600

48

慢性化脓性中耳炎

乳突根治术

H66.1

4200

3400

5500

4000

49

耳前瘘管

瘘管切除术

Q18.102

2000

1500

2600

1800

50

鼻咽喉疾病

慢性鼻窦炎

手术治疗

J32.900

4800

3600

6300

4200

51

鼻出血

止血治疗

R04.000

2300

1700

3000

2000

52

鼻中隔偏曲

经鼻内镜鼻中隔偏曲矫正术

J34.200

4600

3400

6000

4000

53

声带息肉

息肉切除术

J38.102

2900

2500

3800

2900

54

慢性扁桃体炎

扁桃体切除术

J35.000

2500

2200

3200

2600

55

内分泌、营养及代谢疾病

结节性甲状腺肿

甲状腺全切术

E04.902

6800

5500

8900

6500

56

结节性甲状腺肿

甲状腺次全切除术

E04.902

5800

4400

7600

5100

57

结节性甲状腺肿

甲状腺部分切除术

E04.902

5600

4200

7300

4900

58

甲状腺结节

结节切除术

E04.101

4700

2600

6100

3000

59

眼和附器疾病

老年性白内障

白内障超声乳化摘除术

H25.900

2800

2200

3600

2600

60

老年性白内障

白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术

H25.900

3900

3500

5100

4100

61

老年性白内障

小瞳孔白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术

H25.900

3300

2800

4300

3800

62

翼状胬肉

翼状胬肉切除术

H11.000

1700

1300

2200

1500

63

原发性闭角性青光眼

小梁切除术

H40.200

2700

2300

3500

2700

64

女性生殖系统疾病

子宫内膜异位症

手术治疗

N80.900

6000

3700

7800

4300

65

子宫平滑肌瘤

经腹全子宫切除术

D25.900

7500

6700

9900

7800

66

子宫平滑肌瘤

经宫腔镜黏膜下肌瘤切除术

D25.900

6300

5500

7100

6400

67

卵巢子宫内膜异位囊肿

囊肿切除术

N80.100

6100

5900

8000

6900

68

卵巢良性肿瘤

经腹单侧卵巢囊肿剥除术

D27.X00

6500

5500

8500

6800

69

卵巢良性肿瘤

经腹单侧卵巢囊切除术

D27.X00

5800

5000

7100

5800

70

子宫内膜息肉

手术治疗

N84.001

4700

3600

6100

4200

71

输卵管妊娠

经腹单侧输卵管切除术

O00.100

5100

4700

6100

5500

72

输卵管妊娠

经腹腔镜单侧输卵管切除术

O00.100

6400

5400

8300

6300

73

肌肉骨骼系统和结缔组织疾病

胫腓骨骨折

切开复位内固定术

S82.201

13400

12600

17500

14700

74

股骨干骨折

切开复位内固定术

S72.300

9900

9100

12900

10600

75

肱骨髁上骨折

手法复位

S42.401

7500

6700

9800

7860

76

肱骨干骨折

切开复位内固定术

S42.300

8000

7100

10400

8300

77

股骨颈骨折

人工股骨头置换术

S72.000

29250

27000

38200

31600

78

闭合性髌骨骨折

切开复位内固定术

S82.000

9750

9000

12750

10500

79

半月板损伤

手术治疗

M23.308

5700

3400

7400

4000

80

腘窝囊肿

囊肿切除术

M71.201

3500

2500

4500

2900

81

膝关节十字韧带扭伤

手术治疗

S83.500

9100

7600

11900

8900

82

腰椎间盘突出症

腰椎间盘摘除术

M51.202

29800

23400

38900

27400

83

腱鞘囊肿

囊肿切除术

M67.400

2600

2100

3400

2400

84

混合型颈椎病

内科治疗

M47.802

4900

3200

6400

3700

85

肾脏和泌尿系统疾病

肾囊肿

手术治疗

N28.101

5500

4200

7100

4900

86

膀胱结石

碎石取石术

N21.000

6800

5100

8800

5950

87

肾结石

碎石取石术

N20.000

5200

4000

6800

4700

88

输尿管结石

碎石取石术

N20.100

5200

3500

6800

4100

89

急性肾盂肾炎

内科治疗

N10.x02

4000

2500

5200

2900

90

泌尿道感染

内科治疗

N39.000

4500

3400

5800

3900

91

男性生殖系统疾病

良性前列腺增生

经尿道膀胱镜前列腺电切术

N40.X00

12000

11000

15600

12900

92

良性前列腺增生

经尿道前列腺激光气化切除术

N40.X00

15400

14000

20200

16400

93

精索鞘膜积液

手术治疗

N43.302

2300

1700

3000

2000

94

睾丸鞘膜积液

睾丸鞘膜翻转术

N43.301

2600

2100

3400

2500

95

精索静脉曲张

精索静脉曲张高位结扎术

I86.101

2600

2100

3400

2500

96

精索静脉曲张

经腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术

I86.101

4500

4100

5800

4800

97

妊娠、分娩和产褥期疾病

自然临产阴道分娩

单胎顺产接生

14274

1900

1900

2800

2400

98

计划性剖宫产

子宫下段剖宫产术

14288

4000

4300

5600

5000

99

产钳助产分娩

产钳助产术

14278

1900

2200

3000

2600

100

胎膜早破(足月)行阴道分娩

单胎顺产接生

14024

1800

2100

2600

2400

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