杭州医保重磅调整 为你解读——职工医保篇

今年1月1日开始,杭州医保重磅调整,实施新《杭州市基本医疗保障办法》和新《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》。最近,杭州人社针对医保新政为大家进行了重点内容的解读。

鉴于内容较多,变化较大,接下来人社君会为大家整理出实施细则的具体内容,方便大家阅读。

一起来看看——

杭州医保重磅调整 为你解读——职工医保篇

职工医保

第二十一条

参保人员应连续缴纳职工医保费至享受职工医保退休待遇为止。

参保人员享受职工医保退休待遇后,仍应按规定继续缴纳大病保险和医疗困难救助费。

第二十二条

符合参保条件的人员,应在符合参保条件后的3个月内办理参保缴费手续,并在办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇。其中,在职职工由用人单位及时为其办理职工医保参保手续,并按规定缴纳职工医保费。

参保人员当月未缴费的,次月起暂停享受职工医保待遇。

已参保的持证人员,自在经办机构办理相关证件登记手续的当日起享受有关医保待遇。

第二十三条

符合参保条件的人员,未在规定时长内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的,视为中断参保。中断参保按以下规定办理:

(一)中断参保后办理参保手续的,应连续缴费满6个月后,方可享受职工医保待遇(以下简称等待期)。在中断参保期间和等待期发生的医疗费用,医保基金不予支付。

(二)因用人单位未及时为职工办理参保手续,造成职工中断参保的,职工在中断参保期间及等待期发生的医疗费,医保基金不予支付。

用人单位为职工办理参保手续后,未按规定缴纳职工医保费导致全体职工中断缴费的,由用人单位按规定补缴;用人单位足额补缴所欠职工医保费的次月起,恢复其单位职工的医保待遇。

(三)中断参保的,可按规定补缴中断参保期间应缴纳的职工医保费。

补缴时长段内发生的医疗费,医保基金不予支付。

第二十四条

除另有规定外,参加职工医保的退休人员,因个人原因被暂停医保待遇的,暂停期间发生的医疗费,医保基金不予支付。

第二十五条

参保人员应保未保期间的职工医保费,可申请按应保未保期间不同身份对应的缴费标准补缴,具体按以下规定办理:

(一)以单位职工身份补缴的,本年度补缴时段的缴费基数按本人当前缴费基数确定,以前年度补缴时段的缴费基数按补缴时上年度省平工资确定,缴费比例为单位10.5%、个人2%。

职工补缴起始时长不得早于该单位纳入职工医保参保范围时长。

(二)以灵活就业人员身份补缴的,缴费基数按办理补缴时上年度省平工资的60%确定,缴费比例为10.5%。

灵活就业人员补缴起始时长不得早于2008年1月1日。

(三)补缴年限记录为缴费年限。

(四)补缴期间发生的医疗费不纳入医保支付范围。

(五)市医保经办机构应按规定划转补缴所对应的相关基金、资金(以下统称基金)。扣减应由个人补缴的大病保险费和医疗困难救助费后,按规定补划个人账户资金。

第二十六条

参保人员在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时,市区实际缴费年限满10年(含),且累计缴费年限满20年(含)的,可在办理职工医保缴费年限审核和退休待遇核定手续后,按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。

未达到上述缴费年限要求的参保人员,按以下规定办理:

(一)市区户籍的,在市区连续参保缴费至在市区按月领取基本养老金或法定退休年龄时,应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后,按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。

(二)非市区户籍的,但在市区用人单位就业并连续参保缴费到法定退休年龄且可在市区按月领取基本养老金时,应按照灵活就业人员的缴费标准参保缴费至达到上述缴费年限要求后,按规定办理并享受市区职工医保退休人员待遇。非市区户籍的,除另有规定外,未在市区用人单位就业并参加职工医保,也不符合市区灵活就业人员参保条件的,到达法定退休年龄后不能办理并享受市区职工医保退休待遇。

本条第(一)、(二)项中相关参保人员继续参保缴费期间,其医保待遇按照职工医保灵活就业人员标准执行。

第二十七条

下列情形可计算为职工医保缴费年限。

(一)职工医保实际缴费年限(含市区城镇企业职工大病住院基本医疗保险缴费年限)。

(二)经社会保险行政部门认定的视同缴费年限。

(三)2002年12月31日前符合国家和省有关规定的连续工龄。

(四)大学生在杭就读期间参加市区城乡居民(大学生)医保的缴费年限。

(五)其他符合国家和省有关规定条件的。

以上年限不重复计算。

第二十八条

参保人员个人账户由市医保经办机构统一建立和管理,并于每年年底进行年度结转。

(一)结转时,根据人员类别、年龄及缴费或划账额度等预设次年的个人账户当年资金。

(二)年度内新参保或跨年度续保人员,其个人账户当年资金在办理参(续)保手续的当月预设。

(三)个人账户当年资金自缴费当月起按月从职工医保费中划入。

(四)个人账户当年资金结余部分,年度结转后转为历年资金。

第二十九条

参保人员个人账户资金分别按照以下规定划入,并同时扣减应由个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费:

(一)在职职工。45周岁(含)以下的按本人缴费基数的2.5% (含个人缴纳的2%),45周岁以上至退休前的按本人缴费基数的2.8%(含个人缴纳的2%),按月从职工医保费中划入其个人账户当年资金。

(二)灵活就业人员。45周岁(含)以下的按本人缴费基数的0.5%,45周岁以上至退休前的按本人缴费基数的0.8%,按月从职工医保费中划入其个人账户当年资金。

(三)协缴人员。按其办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费的50%,在协缴期间分月从职工医保费中划入其个人账户历年资金。如再就业,另按在职职工参保,并划入个人账户当年资金。

(四)退休人员。本人上年度基本养老金低于上年度省平工资的以上年度省平均工资为基数,高于上年度省平工资的以本人上年度基本养老金为基数,70周岁(含)以下的按基数的5.8%、70周岁以上的按基数的6.8%,按月从职工医保费中划入其个人账户当年资金。

个人账户政策可根据国家和省相关规定适时调整。

第三十条

参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账额度调整、补退职工医保费等原因造成个人账户当年资金预设额度与当年实际划入额度不符的,按以下规定办理:

(一)当年实际划入额度高于当年预设额度的,将差额部分划入其个人账户历年资金;

(二)当年实际划入额度低于当年预设额度的,将差额部分在其个人账户当年资金中扣除。

第三十一条

有下列情形之一的,停止划入个人账户资金:

(一)未按规定缴纳或停止缴纳职工医保费的。

(二)退休人员被停发基本养老金的。

(三)社会保险行政部门规定的其他情形。

第三十二条

个人账户当年资金用于支付以下费用:

(一)在定点医疗机构发生的符合医保开支范围的普通门诊(含急诊,下同)医疗费。

(二)在定点零售药店购买的符合医保开支范围的药品费。

(三)应由个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费。

第三十三条 个人账户历年资金用于支付参保人员发生的以下费用:

(一)在定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点医药机构)发生的应由个人承担的自费、自理和自付的医疗费。

(二)使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费。

(三)应由个人承担的社区责任医生签约服务费。

(四)国家和省规定的其他项目。

第三十四条

个人账户的本金和利息归个人所有,可按规定转移、清算和依法继承。

(一)个人账户结余资金在年度结转时,按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次,产生的利息划入其个人账户历年资金。

(二)参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后,在其他统筹地参保的,可按规定办理个人账户实际结余资金的转移;非市区户籍且未在其他统筹地参保的,可按规定办理个人账户清算。

(三)参保人员从其他参保地转移至市区参保后,可按规定将原参保地的个人账户实际结余资金转移至市区,并全部划入其个人账户历年资金。

(四)参保人员因医保关系转出、出国(出境)定居注销户籍、死亡等原因,转移或清算个人账户的,须先结清相关医疗费用,再按规定划转或发还其个人账户实际结余资金。其中个人账户当年资金出现透支的,先由个人账户历年资金冲抵,个人账户历年资金不足冲抵的,由本人补足。死亡人员个人账户当年资金出现的透支部分,先由其个人账户历年资金冲抵,个人账户历年资金不足冲抵的,在职工医保统筹基金中核销。

(五)个人账户结余资金未办理转移或清算手续的,再次参加市区职工医保后,可按规定继续使用。

(六)参保人员死亡后,其个人账户实际结余资金,由其合法继承人或受遗赠人凭医疗机构或民政、公安、司法等部门出具的死亡证明、继承人或受遗赠人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明或遗赠公证书,至医保经办机构办理继承或遗赠手续。

(七)个人账户历年资金可按规定划转给在市区参保的本人近亲属(指配偶、子女或父母)。

第三十五条

在一个结算年度内,参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算:

(一)由个人承担一个住院起付标准的费用,两次及以上住院的,起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算,具体为:三级及相应医疗机构(以下简称三级医疗机构)800元,其他医疗机构(含二级及相应医疗机构下同)500元,社区卫生服务机构300元。

(二)职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额(以出院日期为准累计计算,以下简称住院最高限额)为36万元。

(三)住院起付标准以上、住院最高限额以下部分的住院医疗费,由职工医保统筹基金和个人共同承担。职工医保统筹基金按超额累进制结算,具体比例为:

1.住院起付标准以上至4万元(含),在三级医疗机构发生的医疗费,在职人员82%,退休人员86%;在其他医疗机构发生的医疗费,在职人员84%,退休人员88%;在社区卫生服务机构发生的医疗费,在职人员88%,退休人员92%。

2.4万元至36万元(含),在三级医疗机构发生的医疗费,在职人员88%,退休人员92%;在其他医疗机构发生的医疗费,在职人员90%,退休人员94%;在社区卫生服务机构发生的医疗费,在职人员92%,退休人员96%。

(四)住院最高限额以上部分医疗费,符合大病保险规定的,由个人和大病保险基金共同承担。

第三十六条

在一个结算年度内,参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算:

(一)先由个人账户当年资金支付,个人账户当年资金不足支付的,由个人承担一个门诊起付标准。具体为:在职人员1000元,退休人员300元。

(二)参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休待遇审核前后的实际月份分别计算后合并确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付部分的,超过部分按80%的比例划入其个人账户历年资金。

(三)门诊起付标准以上部分医疗费,由职工医保统筹基金和个人共同承担,职工医保统筹基金承担的比例为:在三级医疗机构发生的医疗费,在职人员76%,退休人员82%;在其他医疗机构发生的医疗费,在职人员80%,退休人员86%;在社区卫生服务机构发生的医疗费,在职人员86%,退休人员92%。

(四)选择全科医生签约服务的参保人员,其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的,统筹基金承担比例在本条(三)项规定的基础上提高3个百分点。

(五)参保人员在签约的社区卫生服务机构首诊,或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的,门诊起付标准减免300元。

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