火速了解下!宿迁市基本医疗保险付费管理办法

宿迁市基本医疗保险付费管理办法(试行)

第一章 总 则

第一条 为深化我市医保支付制度改革,提高医保基金使用效率,促进医疗机构健康发展,根据《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)要求,结合我市实际,制定本办法。

第二条 社会保险经办机构(以下简称经办机构)与协议医疗机构、协议零售药店(以下简称协议机构)结算参保人员基本医疗保险费用(以下简称医保费用),适用本办法。

第三条 经办机构与协议机构结算医保费用,实行总额控制下的按病种付费、按床日付费、按项目付费等相结合的多元复合式支付方式,保障基金安全可持续运行。

第四条 本办法所称总额控制,是指基本医保预算责任区经办机构对各协议医院医保结算费用实行总量控制、额度分配、年初预拨、按月结算、年终决算。

第二章 医保基金年初预算

第五条经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,合理编制年度职工医保和城乡居民医保基金支出预算。当上一年基金累计结余率超过20%时,可适当增加当年基金支出预算。

第六条医保基金支出预算由调节金、异地就医基金、本地门诊基金、本地住院基金预算等构成。

调节金用于年终清算时对异地就医基金、本地门诊基金、本地住院基金等预算基金的调剂以及市级风险调剂金、大病保险费用等预算支出,根据年度预算实际情况制定,一般按不低于当年医保基金支出预算总额的10%提取。

本地住院基金预算原则上不高于预算责任区内所有协议机构上年度住院医保实际结算总额的110%。

第七条各协议机构住院、城乡居民门诊统筹、职工医保特殊门诊统筹医保付费控制额原则上为上年度医保实际结算额的105%。

对于控费好、无违规行为的协议机构,下一年度住院医保付费控制额视基金安全情况适当上浮;对于信用等级低、受到违规处理的协议机构,下一年度住院医保付费控制额适当下调。考核办法另行制定。

经办机构于年初将医保基金支出预算方案提交市医保联席会议审议。各协议机构住院医保付费控制额,由经办机构与各协议机构以签订协议的形式明确。

第八条新建、改建、扩建的协议机构,医保付费控制额应根据实际情况经过谈判合理确定。

第九条协议机构住院医保付费控制额一经确定原则上不予调整,出现政策调整、协议机构经营发生重大变化,导致住院医保基金支出明显增加的,且年底医保基金当期有结余时,经办机构可根据协议机构申请,提交基本医保联席会议审议通过后,可适当调整当年住院医保付费控制额。

第三章 异地就医基金付费

第十条异地就医基金付费是指经办机构支付参保人员因转院或异地安置等原因发生在异地符合范围的医疗费用。

第十一条 参保人员在经办机构零星报销的符合范围的异地就医医疗费用按规定支付;在国家、省异地就医平台上联网结算发生的医疗费用按照国家、省统一的付费办法结算。

第四章 本地门诊基金付费

第十二条 本地门诊基金付费是指经办机构支付参保人员在本地协议机构门诊和购药发生的医药费用。

第十三条 经办机构与个体诊所、零售药店通过协议形式,将发生的门诊医保费用按月预留10%作为年度考核资金,年终清算。

第五章 本地住院基金付费

第十四条本地住院基金付费是指经办机构支付给协议机构的参保人员住院发生的合规医疗费用。

第十五条在各协议机构住院医保付费控制额内,经办机构先按照病种结算,不在病种范围的,原则上一、二级协议机构按床日结算,二级甲等综合医院、三级协议机构按项目结算。

第十六条 按项目付费的协议机构,次均住院费用增长控制在上一年度次均住院费用的5%以内,超出部分在年终清算时予以扣除。

第十七条 按病种付费:

(一)病种费用由医保等基金和住院参保人员共同负担。参保人员在住院期间,不得发生门诊费用(尿毒症门诊透析除外)。

(二)协议机构实行病种付费信息公示制度。对本单位病种类别、结算标准、医保报销费用和个人负担金额等进行公示。

(三)协议机构必须按照有关疾病诊断依据、临床路径及疗效标准执行。

(四)符合病种付费条件的,协议机构必须按照有关疾病诊断依据、临床路径执行。

(五)按照《江苏省手术分级管理规范(2010版)》的要求,针对不同的手术分级,在付费标准制定上给予倾斜,推动分级诊疗政策落实。

1.一级及以下手术:一、二级医院按原报销比例结报;三级医院下浮30%;

2.二级手术:经批准具备开展的一级医院按原报销比例上浮5%;二级医院按原报销比例结报;三级医院下浮5%;

3.三级手术:经批准具备开展的一级医院按原报销比例结报;二级医院按原报销比例上浮5%;三级医院按原比例报销;

4.四级手术:一级医院不得开展;经批准具备开展的二、三级医院按原报销比例上浮5%;

5.经批准具备开展的专科医院在本专科的各病种在原报销比例上浮5%,一级专科医院参照二级医院标准执行。

(六)按病种付费实行付费标准定额结算,不设起付线。参保人员按规定支付个人自付部分后,剩余部分由医保基金支付。超过病种付费标准的费用全部由医院承担(按病种付费标准见附件1)。

第十八条 按床日付费:

经办机构和协议机构以疾病分类包干费用标准结算床日费用。医保目录内的麻醉费用、手术费用、电刀费、电休克费、高值医用耗材等费用另计,纳入住院总费用,按比例报销(按床日付费标准见附件2)。

(一)包干费用计算:

1.各段费用=床日标准×各段实际住院天数;

2.包干费用=各段费用的总和。

(二)经办机构与协议机构结算方式:

结算金额=(包干费用-起付线)×医保报销比例

(三)个人自付费用按照项目付费方式计算。

(四)参保人员在住院治疗过程中,医护人员要因病施治,不得违反医疗分级护理指导原则,提高护理级别,变相增加医疗费用,原则上急危重病例占总病例数二级医院每月不超过20%,有120急救分站的一级医疗机构不超过10%,其它一级医疗机构不超过7%,其中,特级、一级护理天数占急危重病例住院日50%以下。

第十九条病情显著特殊、治疗特别复杂的病例由医院申请,经医保经办机构审核后,转为按项目付费。符合规定的外伤病人执行按项目付费。

第六章 医保基金年终决算

第二十条经办机构按规定实行预付金制度,并根据医疗机构申报的医保费用,按月结算,年终清算。

第二十一条经办机构根据医保基金的整体运行情况,提出调节金分配方案、年度医保基金预算控制额调整方案等,提交基本医保联席会议审议通过后执行。

第七章 附 则

第二十二条 支付方式目录与标准实行动态调整,由市经办机构根据基金运行和医疗技术发展等情况提出方案,提交基本医保联席会议审议通过后执行。

第二十三条 本办法从2018年1月1日起执行,已有规定与本办法不一致的,按照本办法执行。

附件1.宿迁市基本医保按病种付费标准(2018年)

2.宿迁市基本医保按床日付费标准(2018年)

附件1

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