从数量付费到质量付费,医保支付改革遏制医疗费飞涨

在试点“病组点数法”支付改革一年之后,浙江省金华市医保基金支出增长率降为7.1%,仅为2014年增速的一半,医保基金也由当期缺口变为了收支平衡、略有结余的良性状态。

距离金华1300公里之外的广西柳州市,实行DRGs(按疾病诊断相关分组)的医保支付方式四个月之后,医疗机构控制成本的内在动力被激发出来,医院纷纷制定新的分配机制和绩效考核办法。

医疗费用的飞速增长是新一轮医改不得不面对的首要难题,2009年到2016年这8年间,全国卫生总费用增长了1.6倍,2016年达到了4.6万亿元。

在医疗服务体系自身改革不顺畅的情况之下,医保支付方式改革被认为是控制医疗费用不合理增长的一剂良药。岁末年初,山西、广西、浙江、四川、河南、贵州、宁夏等多个省份密集出台开展按病种付费改革方案,以控制医疗费用不合理增长,降低群众个人费用负担。

从数量付费到质量付费,医保支付改革遏制医疗费飞涨

通过建立结余留用、超支自负的激励约束机制,改革可以激发医疗机构“控成本、提质量”的内生动力

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥对第一财经记者表示,金华、柳州的先行实践已经证明,按病种付费以及更进一步的DRGs支付方式与点数法(即按病种分值付费)等新型总额控制方式相结合,可以撬动医疗机构控制成本和提高质量的内生机制。

医保支付改革领域具有里程碑意义的事件是2017年6月20日国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(下称《指导意见》),这是国务院第一次专门就医保支付方式改革印发文件,其中,DRGs和点数法是《指导意见》中提出的两大支付热点。

第一财经也从知情人士处获悉,以DRGs为基础的按病种付费方式和点数法为代表的区域性医保基金总额控制是我国医保支付改革的方向,预计我国会在两到三年的时长内建成以病种和DRGs为主导的付费体系。

这意味着,在不远的将来,“打包付费”将成为医保基金的主要支付方式,在点数法的新型总额控制方式之下,医院需通过“挣点数”来获得医保基金的份额,合理控制成本和减少流程浪费将成为医院发展的必由之路。

按项目付费难控医疗费高涨

虽然自2009年新医改启动以来,医保支付方式改革就被列为医改的主要任务之一,只是在最近几年,医保支付方式改革在医改中的地位才变得异常重要,其原因是我国卫生总费用的快速上涨,加重了政府、个人以及医保基金的负担。基于这一现实,国家医改办要求到2017年底,全国所有公立医院总的医疗费用的平均增长幅度要控制在10%以下。

《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示,据初步核算,2016年全国卫生总费用预计达46344.9亿元,其中:政府卫生支出13910.3亿元(占30.0%),社会卫生支出19096.7亿元(占41.2%),个人卫生支出13337.9亿元(占28.8%)。人均卫生总费用3351.7元,卫生总费用占GDP比例为6.2%。

从历史数据来看,新医改启动的2009年全国卫生总费用为1.75万亿元,2016年上升到了4.63万亿元,8年时长增长了1.6倍。

从数量付费到质量付费,医保支付改革遏制医疗费飞涨

数据来源:2016年中国卫生和计划生育事业发展统计公报

医疗费用的增长有合理的方面,如医疗技术的进步、医保扩大覆盖面和提高待遇、老龄化带来的慢性病增加等,也有不合理的方面,如医疗服务滥用、医疗资源配置扭曲等。医保控费并非“降费”,而是要控制不合理的费用增长。

去年12月,湖南省湘潭市中心医院爆出的“天价账单事件”再一次揭开了部分医疗机构过度医疗和滥用医保基金的冰山一角。家属文先生称,父亲住院期间,医院开出了高达60多万元的医疗收费单据,其中包括在80天内冰敷1100次,收费5500元,棉签和纱布一天就用了84包。

湘潭市卫计委组织物价部门对文家医疗费进行核查后发现,湘潭市中心医院确实存在多收取护理费、医用耗材费等现象,相关责任人已经受到相应的处分。

这一事件同时也反映出当地医保管理部门对医院行为缺乏有效监管。有地方人社局官员曾对第一财经记者表示,近年来医保基金支出呈现快速上涨的态势,老龄化和医疗费用上涨是两个重要原因。超过20%的高住院率、大型检查设备、新型医用耗材大量投入使用都推高了医疗住院费用。

目前,在我国大部分地区医保实施总额控制下的按服务项目或是定额付费方式。按项目付费指医院提供的医疗服务主要是按项目计费,医保按照医院提供的服务项目来给医院报销。

按项目付费意味着付费风险全部由医保承担。患者就诊所涉及的服务项目少则十几项,多则上百项, 给行业监管和社会监督带来很大困难,这使“重复检查”“过度医疗”和“乱收费”有了运作空间,浪费了大量的医保资金。

为了保持医保基金的收支平衡,防止医疗费用快速上涨带来的基金“穿底”风险,人社部从2011年开始进行对医保基金进行总额控制,社保部门每年按照一定规则向医院分配医保报销的额度,一旦额度用完,超支部分就由医院支付。这种简单粗放的总额控制方式,由医疗机构承担了大部分付费风险,在实践中引发了医院的反弹。

从数量付费到质量付费,医保支付改革遏制医疗费飞涨

金华市社保局提供的一份材料称,2012年金华市已经发现了以服务单元平均定额支付为核心的数量付费法的负面效应。

最突出的是部分医院出现推诿病人、分解住院等问题,部分医疗机构以定额为杠杆选择病人,因为怕超过定额就推诿重病病人;为了获得多个定额让病人分解住院或是体检住院(至少可以获得一个定额);或者是使用到定额后推出病人导致病人被频繁转院,这些行为都直接或间接地损害了参保人的利益。

事与愿违的是,这种总额控制并没有实现控制医疗费用的目标。金华市社保局发现,虽然控住医院服务单元定额,却不能控制全年基金支付总量,医保基金支出增长率明显提高。2012 年以来,金华市医保基金支出年均增长率在14%左右。2014 年,市区职工医保基金出现当期资金缺口。

杨燕绥表示,医保管理机构对医保基金进行总额控制并没有错,毕竟按照“以收定支”原则征缴的医保基金有限,无法满足医疗机构报销全部医疗费用的要求。但如果没有科学合理的基础测算支撑,没有奖惩有序的机制制约,总量控制则难以达到预期的效果。

DRGs和点数法激发医院控费动力

《指导意见》要求,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年,按项目付费占比明显下降。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

《指导意见》提出,原则上对诊疗方案、出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。目前,各省推出的看病“打包”套餐均覆盖百余病种,且多为常见病。卫计委也表示,有条件的地区今年按病种付费规模可以扩大到300个病种。

所谓按病种付费是指患者从入院就诊,按病种治疗管理流程接受规范化诊疗,最终达到临床疗效标准出院,整个过程中发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材均不再单独计费。

形象地说,这种收付费方式就是把各项费用“打包”为病种收费标准,医院按照“打包价”收费,患者和医保基金按此标准和有关规定向医院付费。若实际费用高于病种费用标准,高出部分则由医院承担。

按病种付费既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目,防止医院小病大治,激发医院控制成本的动力,同时在明确临床路径的前提之下,也能保证医疗服务质量。

从数量付费到质量付费,医保支付改革遏制医疗费飞涨

以浙江省去年12月28日起执行的《省级公立医院按病种收费病种及标准》为例,肾结石手术采用不同的临床路径则有不同的费用:经皮肾镜取石术为31900元,经内镜碎石取石术为25400元,经内镜碎石取石术为24300元。

中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡曾表示,现在推行的按病种付费指的是单病种付费,只能覆盖有限病种,按病种付费只是住院费用支付方式的一个过渡,最终要实行DRGs。

DRGs(Diagnosis Related Groups)即“按疾病诊断相关分组”,是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。这种支付方式将同质的疾病、治疗方法和资源消耗(成本)相近的住院病例分在同一组,确定好每一个组的打包价格,制订医保支付标准,也就是预付款制度(prospective payment system,即PPS)。

杨燕绥认为,按病种或是疾病分组来付费表明我国的医保支付方式从原来的数量付费法走向了质量付费法,有助于激励医院加强医疗质量管理,倒逼医院为获得利润主动降低成本。

疾病分组可以覆盖大部分住院疾病,可以避免单病种付费所带来的选择性和道德风险。金华市是我国比较早推行DRGs的地区,从2016年7月开始,金华市在市区占医保基金支付总量85%的7家主要医疗机构试点“病组点数法”多元复合式医保支付方式改革。

金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军表示,历时六个月,经过与医疗机构的五轮协商谈判确定了595个疾病分组,实现住院病种全覆盖。

金华版的DRGs同时还在总额预算下引入点数法,合称为“病组点数法”。点数法学名为“按病种分值付费”,是各地在医保支付方式改革的实际探索中找到的一条比较便捷而精细的医保支付方式新道路,是一种更加科学合理的总额控制方式。

医保界的人士把点数法形象地称为“挣工分”,不同医疗服务有不同的点数,医疗机构通过提供医疗服务来“挣点数”,医保部门根据点数总和来确定医院当年能够分到的医保基金额度。

金华的“病组点数法”率先将《指导意见》所要求的“使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”落地。

自2016年7月开始,金华市的医保预算总额不再细化到各医疗机构,而是将病组、床日、项目等各种医疗服务的支付标准,按相对比价关系用点数形式体现。年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值,再以各医疗机构实际总点数进行费用拨付清算。

去年,金华市人社局委托清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心,对金华“病组点数法”支付方式改革的方案设计和运行效果进行第三方评估。

清华大学课题组采集了2016年7月1日~2017年6月30日的金华市医疗保险基金住院支付数据和试点医疗机构运行数据,并于去年12月17日正式对外发布了《金华医保“病组点数法”支付方式改革评估报告》(下称“报告”)。

报告显示,金华实现区域医保基金支出合理增长,2016~2017 年实际医保基金支出增长率为 7.11%,比上年降低 1.59%。同时,医保基金流向趋于合理。二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构,出现合理接诊的趋势。

从数量付费到质量付费,医保支付改革遏制医疗费飞涨

群众就医保障获得感有效提升:均次住院费用下降170元,降幅1.73%,减轻群众负担 2370 万元;例均自负费用增长率由2015年增长2% 转为负增长0.7%,直接减少群众现金支付362 万元。此外,分解住院、频繁转院等现象也出现了不同程度的降低。

杨燕绥认为,通过建立结余留用、超支自负的激励约束机制,金华的改革激发医疗机构“控成本、提质量”的内生动力。一方面,有效促进医院相互监督、遏制浪费,实现医疗机构良性竞争和制约机制;另一方面则兼顾医院合理增长的控费压力。

统计分析数据显示,445个DRGs分组费用下降或持平,占总费用的 82.68%,占总病组的80%,159个DRGs分组费用合理上升,占总费用的17.32%,占总病组的20%。

报告称,在病组点数支付方式上线后,根据医院的服务点数按月预付费用,医保支付从后付制转向预付制以后,为医院开展事业规划、预算管理和资金流管理提供了宽松的环境,由此调动了医院与医保合作以加强管理的积极性。

7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元,其中管理优秀的金华市中心医院,全部病组均次费用同比下降241元,实现病组(成本控制)节支收益897万元,并获得了结余留用收益147万元,同原付费制度相比增收近2108万元。

柳州市社保局副局长蓝志成认为,以病种、疾病分组付费为代表的激励付费机制通过制定精准的付费标准,用经济杠杆调动医疗机构主动降低成本的积极性,克服了按项目付费造成的种种弊端。

“激励付费机制倒逼医院管理进入新时代,让医院围绕质优价廉自主经营。”蓝志成说,激励付费机制下,医院在保证医疗质量的前提下,为了降低成本,激励员工的积极性,将主动建立与之相适应的内部绩效考核、内部分配制度等,从而使医院内部发生革命性的变化。

金华市中心医院一位负责人表示,医院基于服务数量和获取毛收入增长的粗放发展阶段结束了,合理控制成本、调整费用结构和减少流程浪费,是医疗机构进入现代医院管理体系的必由之路。

“打包付费”需跟上配套机制

虽然医保支付是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆,但仅靠医保的单兵突进难以完成控费重任,相关的配套机制还应该尽快跟上。

杨燕绥认为,按病种付费是以医生为核心的,必须关注医生的工作风险和贡献,但总额预算下超支自负、结余留用的机制,对于医生的激励和约束作用仍然需要通过医院传导并受到绩效分配控制机制的制约,目前医生自动调整医疗服务行为的动力仍显不足。

“当前亟需健全医生的医疗服务激励约束机制,加大薪酬体制改革力度。”杨燕绥建议,对结余留用部分直接用于医生绩效分配,促进医院和医生自行调整医疗服务行为,以达到控制医疗成本的目的。

《指导意见》将“协同推进医药卫生体制相关改革”作为进一步深化医保支付方式改革的配套措施之一,要求完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,体现多劳多得、优劳优酬。

邵宁军说,金华在试点中发现“病组点数法”需要非常复杂的技术,需要专业的团队,仅靠经办机构自身很难做到。他建议从国家层面建立完善购买医保付费第三方服务机制、医保医生医疗服务激励约束机制、支付标准形成机制等。

从金华实践表明,病组分组技术应用、医疗大数据分析、智能审核知识体系、医疗过程合理性审核、病组点数支付后的绩效评估及其信息披露报告等工作,涉及医疗、大数据信息处理、统计精算等高端专业性工作,与目前医保经办机构的人才资源配置不相适应。

报告称,目前金华市通过合作共建方式无偿取得第三方服务,从长远看是不可持续和不可复制的,亟需建立和完善政府购买第三方服务补偿机制。

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