2018兰州城乡医保最全解读在此~病种及支付标准全说清楚了

一、住院部分

问:城乡居民基本医疗保险整合后住院流程是什么?

参保患者在住院时,需要选择就近的基层医疗机构进行首诊(危急重除外),首诊医疗机构根据参保患者疾病情况按照分级诊疗政策对患者提出治疗建议,属于本级医疗机构就诊的病种,首诊医疗机构要对患者提供优质的医疗服务,并在患者出院时进行直接结算;属于省、市级别的病种,首诊医疗机构要及时按照逐级转诊的原则向上转诊,开具统一的《转诊转院审批表》,并认真填写相关内容,做好记录,避免患者二次跑路。对越级首诊的患者,接诊的医务人员有责任和义务告知其分级诊疗的流程和政策,同时尊重患者的自由择医权。

2018兰州城乡医保最全解读在此~病种及支付标准全说清楚了

问:什么是分级诊疗?

分级诊疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,各有所长,逐步实现专业化。将小病、常见病分流到基层医疗机构,省、市级医疗机构承担重大疾病及疑难杂症的救治。

问:对参保患者实际能带来什么好处?

首先是花费少,相比大医院,县、乡两级医疗机构花费更少,纳入分级诊疗的病种,按照定额支付,不设起付线,参合患者只需缴纳自付部分。其次是时长省,县、乡级医疗机构离家近,比大医院排队少。另外还有医患沟通多,大医院病人太多,医生看病不得不快。县、乡级医疗机构的医生们可以和你细聊,让你对自己的病情更了解。

问:所有的情况和病种都需要基层首诊,逐级转诊吗?

1.因病情特殊需要,患者在市域内同级别医院转诊不需要《转诊转院审批表》;

2.对于传染病、重性精神病、儿科、血液病、恶性肿瘤等特殊专业病人,乡(镇)级医疗机构(含社区卫生服务中心)拥有和县级医疗机构同等的县域外转诊权;

3.对于需要特殊陪护才能就医的人群,如70岁以上的老年人、0-7岁的婴幼儿、重度残疾人、孕产妇、危重急患者、精神病患者等,按照就近、救急的原则,可自主选择医疗机构首诊。

问:现在看病就医需要携带什么证件?

参保患者如需就医,需要携带患者本人身份证(无身份证者持户口本)及社会保障卡,如尚未发卡的城乡居民医保参保患者,需到参保县区医保局出具《无卡就医确认单》,持以上证件在市域内所住医疗机构登记后,出院享受直接结算待遇。

问:年度报销有上限吗?限额是多少?

城乡居民参保人员在参保年度内住院,不受住院次数和所住医院级别限制,但实际报销费用累计金额最高为4万元,不包括重大疾病。

二、门诊部分

问:普通门诊在哪些机构可以就诊报销?

普通门诊就诊范围主要在由辖区所在县区医保经办机构确定并签订服务协议的二级公立定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生室、社区卫生服务站。

问:普通门诊报销标准是什么?与以往政策有什么不同?

沿用原城镇居民普通门诊报销政策,起付标准为每人每次10元,报销比例60%,每人每年度累计报销不超过100元。原新农合普通门诊报销政策为:乡、村级医疗机构单次门诊费用报销比例为70%,报销限额为乡级50元,村级30元,参合农民每人每年普通门诊统筹报销封顶线为60元,以户封顶结算,跨年度不结转。

问:参保人员如何门诊就医报销?

参保人员门诊就医时,须持个人社会保障卡、身份证在全市门诊定点医疗机构诊治、购药自动刷卡结算。无卡人员就医时,需到户口所在地医保经办机构开具无卡就医确认单,再到定点医疗机构就诊。

兰州市城乡居民基本医疗保险

县级分级诊疗病种及住院费用限额标准

(中西医同病同价)

单位:元

序号

疾病名称

限额标准

支付定额

自付限额

1

急性上呼吸道感染

1500

1050

450

2

小儿支气管肺炎

1600

1120

480

3

鼻窦炎(非手术)

1500

1050

450

4

鼻窦炎(手术)

5000

3500

1500

5

大叶性肺炎

2800

1960

840

6

鼻出血

1700

1190

510

7

鼻中隔偏曲(手术)

3600

2520

1080

8

支气管哮喘(持续状态除外)

2800

1960

840

9

支气管扩张

3000

2100

900

10

间质性肺炎

2600

1820

780

11

肺脓疡

4500

3150

1350

12

脓胸

6100

4270

1830

13

血气胸

6100

4270

1830

14

结核性胸膜炎

3500

2450

1050

15

新生儿窒息

2800

1960

840

16

上消化道出血

3900

2730

1170

17

肝硬化(失代偿期除外)

4200

2940

1260

18

病毒性肝炎

3600

2520

1080

19

返流性食管炎

2600

1820

780

20

胃息肉(手术)

5000

3500

1500

21

急性胰腺炎(水肿型)

4800

3360

1440

22

急性梗阻性化脓性胆管炎

12000

8400

3600

23

空腔脏器穿孔

5700

3990

1710

24

慢性萎缩性胃炎

2600

1820

780

25

急性肠炎(重症)

1200

840

360

26

急性细菌性痢疾

1400

980

420

27

肠梗阻

2700

1890

810

28

脾破裂

8700

6090

2610

29

腹膜炎

4300

3010

1290

30

腹腔脓肿

5700

3990

1710

31

阑尾炎及周围脓肿(非手术)

2500

1750

750

32

阑尾炎及周围脓肿(手术)

4000

2800

1200

33

溃疡性结肠炎

2700

1890

810

34

肛瘘

2900

2030

870

35

肛周脓肿(非手术)

2500

1750

750

36

肛周脓肿(手术)

4000

2800

1200

37

胆囊息肉(手术)

5100

3570

1530

38

婴幼儿腹泻病

1100

770

330

39

慢性胆囊炎并胆囊结石(非手术)

2500

1750

750

40

慢性胆囊炎并胆囊结石(手术)

5000

3500

1500

41

病毒性心肌炎

2100

1470

630

42

高血压病(2.3级)

2800

1960

840

43

动脉粥样硬化

2900

2030

870

44

冠心病(非介入治疗)

3000

2100

900

45

高血压性心脏病

3500

2450

1050

46

肺源性心脏病

3500

2450

1050

47

心肌病(再同步化治疗除外)

3300

2310

990

48

心瓣膜病(非手术)

3300

2310

990

49

先天性心脏病(非手术)

3600

2520

1080

50

心功能衰竭(难治性心衰除外)

3500

2450

1050

51

心律失常(射频消融.起搏除外)

2900

2030

870

52

脑出血(除重症)

5600

3920

1680

53

急性肾小球肾炎

2700

1890

810

54

急性肾盂肾炎

2300

1610

690

55

慢性肾功能不全

5200

3640

1560

56

原发性肾病综合征

3600

2520

1080

57

输尿管结石

2100

1470

630

58

肾挫裂伤

3600

2520

1080

59

单纯性肾囊肿(非手术)

2500

1750

750

60

前列腺增生症(手术)

5500

3850

1650

61

附睾炎

2600

1820

780

62

附睾结核

3500

2450

1050

63

睾丸鞘膜积液

3000

2100

900

64

脑挫裂伤(重症除外)

7100

4970

2130

65

创伤性闭合性硬膜外血肿

7000

4900

2100

66

创伤性急性硬脑膜下血肿

6800

4760

2040

67

周围神经炎

3300

2310

990

68

面神经麻痹

3400

2380

1020

69

颈椎病(脊髓型)

2600

1820

780

70

皮层下动脉硬化性脑病

3800

2660

1140

71

晕厥(心源性除外)

2200

1540

660

72

癫痫(持续状态除外)

2500

1750

750

73

内耳眩晕症

2300

1610

690

74

脑梗死

3800

2660

1140

75

缺血缺氧性脑病

2400

1680

720

76

短暂性脑缺血发作

2800

1960

840

77

原发性甲状腺机能亢进症

2800

1960

840

78

原发性甲状腺功能减退症

2800

1960

840

79

糖尿病

3000

2100

900

80

甲状腺良性肿瘤(手术)

4000

2800

1200

81

腕管综合征

3100

2170

930

82

四肢骨折(非手术)

3600

2520

1080

83

四肢骨折(手术)

6000

4200

1800

84

腰椎骨折(重症除外)

6100

4270

1830

85

肋骨骨折

4000

2800

1200

86

髌骨骨折

5400

3780

1620

87

骨盆骨折(重症除外)

5200

3640

1560

88

乳腺纤维瘤(手术)

3600

2520

1080

89

跟腱断裂

4900

3430

1470

90

下肢静脉曲张(手术)

4300

3010

1290

91

多处软组织损伤

2300

1610

690

92

去除骨折内固定装置

2900

2030

870

93

盆腔器官脱垂(手术)

4800

3360

1440

94

葡萄胎(恶性除外)

2400

1680

720

95

输卵管妊娠(手术)

3900

2730

1170

96

卵巢良性肿瘤(单侧)

3500

2450

1050

97

卵巢良性肿瘤(双侧)

4400

3080

1320

98

功能失调性子宫出血(非手术)

2000

1400

600

99

功能失调性子宫出血(手术)

4000

2800

1200

100

新生儿高胆素血症

3200

2240

960

101

过敏性紫癜(含并发症)

2100

1470

630

102

特发性血小板减少性紫癜

2800

1960

840

103

营养不良性贫血

3300

2310

990

104

慢性扁桃腺炎(手术)

3000

2100

900

105

腰椎间盘突出症(非手术)

2800

1960

840

106

支气管肺炎

3000

2100

900

107

支气管炎

3000

2100

900

108

腰椎骨质增生

1000

700

300

109

慢性子宫颈炎(手术)

2000

1400

600

110

慢性子宫颈炎(非手术)

1000

700

300

111

急性胃肠炎

2000

1400

600

112

类风湿性关节炎

3400

2380

1020

113

子宫肌瘤(微创手术)

8000

5600

2400

114

子宫肌瘤(开腹手术)

4300

3010

1290

115

急性胆囊炎(非手术)

3300

2310

990

116

胃溃疡

3100

2170

930

117

先兆流产

1500

1050

450

118

肠系膜淋巴结炎(小儿)

1700

1190

510

119

急性喉炎(小儿)

1700

1190

510

120

新生儿肺炎

2600

1820

780

121

急性化脓性扁桃体炎

1500

1050

450

122

急性盆腔炎(非手术)

2400

1680

720

123

前庭神经元炎

2900

2030

870

124

脑梗死后遗症

3600

2520

1080

125

腹股沟斜疝(单侧、普通手术)

2800

1960

840

126

腹股沟斜疝(单侧、补片手术)

4000

2800

1200

127

肾结石(含体外碎石)

2000

1400

600

128

脂肪瘤(体表)

2000

1400

600

129

手外伤

4800

3360

1440

130

强直性脊柱炎

4000

2800

1200

131

坐骨神经痛

3000

2100

900

132

手足口病

1300

910

390

133

小儿肠炎

1500

1050

450

134

慢性前列腺炎

2000

1400

600

135

咽峡炎(小儿)

1300

910

390

136

颅骨骨折(非手术)

5000

3500

1500

137

颅骨骨折(手术)

10000

7000

3000

138

腰椎管狭窄(非手术)

3000

2100

900

139

早产儿(不含极低超低出生体重儿及有合并症的)

4800

3360

1440

140

翼状胬肉(手术、单侧)

2600

1820

780

141

先兆早产

1200

840

360

142

疱疹性咽炎(小儿)

1300

910

390

143

结核性胸膜炎

3000

2100

900

144

新生儿缺氧缺血性脑病

2800

1960

840

145

滑膜炎(非手术)

1000

700

300

146

脑出血后遗症

3900

2730

1170

147

脑震荡

3000

2100

900

148

病毒性脑炎

2500

1750

750

149

高热惊厥

1600

1120

480

150

卵巢囊肿(单侧、微创手术)

7000

4900

2100

151

卵巢囊肿(单侧、开腹手术)

3500

2450

1050

152

上消化道溃疡合并出血(输血)

6000

4200

1800

153

上消化道溃疡合并出血(非输血)

4000

2800

1200

154

风湿性心脏病

3700

2590

1110

155

妊娠合并贫血(重度)

2700

1890

810

156

急性毛细支气管炎(小儿)

1700

1190

510

157

缺铁性贫血

2000

1400

600

158

子宫内膜炎

2000

1400

600

159

脑萎缩

3600

2520

1080

160

子宫颈息肉

2000

1400

600

161

鞘膜积液

3400

2380

1020

162

腘窝囊肿(单侧、手术)

3500

2450

1050

163

水痘

1500

1050

450

164

巨幼细胞性贫血

2000

1400

600

165

突发性耳聋[特发性聋]

2900

2030

870

166

血管性头痛

2200

1540

660

167

心血管神经症

2700

1890

810

168

稽留流产

2000

1400

600

169

十二指肠球部溃疡

2900

2030

870

170

角膜溃疡

2200

1540

660

171

糖尿病性肾病

4000

2800

1200

172

神经官能症

2400

1680

720

173

免疫性血小板减少症

800

560

240

174

自发性气胸(非手术)

5000

3500

1500

175

肌腱损伤(手术)

5000

3500

1500

176

化脓性关节炎(非手术)

3500

2450

1050

177

糖尿病性周围神经病

3600

2520

1080

178

溃疡性结肠炎(非手术)

2800

1960

840

179

股骨头无菌性坏死

14000

9800

4200

180

慢性结肠炎

2700

1890

810

181

骨髓炎(非手术)

4600

3220

1380

182

精索静脉曲张(单侧,开放手术)

3000

2100

900

183

前庭大腺脓肿

2100

1470

630

184

新生儿吸入综合征

4900

3430

1470

185

麻疹

1800

1260

540

186

肱骨骨折

8000

5600

2400

187

尺桡骨骨折

11000

7700

3300

188

掌指骨骨折

8700

6090

2610

189

锁骨骨折

8700

6090

2610

190

股骨骨折

9700

6790

2910

191

胫腓骨骨折

14000

9800

4200

192

踝关节骨折

13000

9100

3900

193

跖趾骨骨折

8000

5600

2400

194

髌骨骨折

7000

4900

2100

195

肋骨骨折

10000

7000

3000

196

腰椎骨折

14000

9800

4200

197

骨盆骨折(轻、中度)

10000

7000

3000

198

耻骨骨折

3900

2730

1170

199

流行性腮腺炎

2900

2030

870

200

肘管综合征(手术)

3800

2660

1140

201

椎基底动脉供血不足

3200

2240

960

202

痛风

2800

1960

840

203

鼾症(手术)

5500

3850

1650

204

结膜出血

1500

1050

450

205

退行性脊柱炎

4000

2800

1200

206

结节性甲状腺肿

5000

3500

1500

207

血栓闭塞性脉管炎

2900

2030

870

208

肛裂(手术)

2600

1820

780

209

神经性头痛

1200

840

360

210

睾丸炎

3000

2100

900

211

胆管炎

3700

2590

1110

212

低血压

2000

1400

600

213

外阴囊肿(手术)

3000

2100

900

214

急性乳腺炎

2900

2030

870

215

皮层下动脉硬化性脑病

3000

2100

900

216

脑出血(除重症)

4400

3080

1320

217

前庭大腺囊肿

1800

1260

540

218

乳腺脓肿(手术)

2800

1960

840

219

烧伤 (一度、浅二度)

2400

1680

720

220

急性咽喉炎

1800

1260

540

221

一氧化碳中毒

2000

1400

600

222

结核性腹膜炎

3400

2380

1020

223

甲状腺炎

2500

1750

750

224

躯干皮肤良性肿瘤

2000

1400

600

225

骨软骨瘤

4000

2800

1200

226

低血糖

1800

1260

540

227

垂体功能减退症

3000

2100

900

228

疲劳综合症

2000

1400

600

229

帕金森症

3000

2100

900

230

三叉神经炎

2800

1960

840

231

扩张型心肌病

3300

2310

990

232

心肌损害(小儿)

1500

1050

450

233

胃下垂

1700

1190

510

234

不全性肠梗阻(小儿)

1500

1050

450

235

直肠息肉

2700

1890

810

236

直肠粘膜脱垂

3000

2100

900

237

压疮

1600

1120

480

238

掌腱膜挛缩症

4000

2800

1200

239

筋膜炎

2800

1960

840

240

输卵管积液(手术)

4500

3150

1350

241

拇外翻(手术)

5000

3500

1500

242

膝关节置换术(单侧)

39000

27300

11700

243

膝关节置换术(双侧)

78000

40000

38000

244

髋关节置换术(单侧)

39000

27300

11700

245

髋关节置换术(双侧)

78000

40000

38000

246

角膜炎

2200

1540

660

247

泪囊炎

2200

1540

660

248

青光眼

2200

1540

660

249

虹膜睫状体炎

2100

1470

630

250

肝功能异常

3000

2100

900

251

牙龈炎

1500

1050

450

252

视网膜分支静脉阻塞

2300

1610

690

253

视网膜中央静脉阻塞

2300

1610

690

兰州市城乡居民基本医疗保险

乡级分级诊疗病种及住院费用限额标准

(中西医同病同价)

单位:元

序号

疾病名称

限额标准

支付定额

自付限额

1

慢性扁桃体炎(非手术)

650

520

130

2

急性肠炎

650

520

130

3

小儿支气管炎

850

680

170

4

阑尾炎(非手术)

1000

800

200

5

慢性胃炎

1000

800

200

6

前列腺增生症(非手术)

650

520

130

7

腰肌劳损

950

760

190

8

疱疹性咽炎

650

520

130

9

上呼吸道感染

650

520

130

10

小儿支气管肺炎

800

640

160

11

急性扁桃体炎

650

520

130

12

慢性胆囊炎

1000

800

200

13

附件炎

850

680

170

14

骨性关节炎(非手术)

1100

880

220

15

风湿性关节炎

1200

960

240

16

腰椎间盘突出(非手术)

1300

1040

260

17

化脓性中耳炎

650

520

130

18

鼻窦炎

650

520

130

19

慢性阻塞性肺病(签延期)

1000

800

200

20

盆腔炎

850

680

170

21

高血压病

1000

800

200

22

锁骨骨折(非手术)

1500

1200

300

23

颈椎病

1200

960

240

24

肩周炎

1200

960

240

25

慢性支气管炎

900

720

180

26

宫颈炎

850

680

170

27

淋巴结炎

650

520

130

28

脑梗塞恢复期

1000

800

200

29

胆结石(非手术)

950

760

190

30

前列腺炎

950

760

190

31

脑神经衰弱

1000

800

200

32

正常分娩

800

300

500

33

结膜炎

650

520

130

34

软组织损伤合并轻度感染

650

520

130

35

急性胃炎

650

520

130

36

慢性肠炎

650

520

130

37

牙周脓肿

650

520

130

38

下尿路感染

650

520

130

39

营养不良性贫血(轻度)

1000

800

200

40

细菌性痢疾

800

640

160

41

功能性子宫出血(非手术)

900

720

180

42

上下肢骨折(非手术)

2100

1680

420

43

输尿管结石(非手术)

1000

800

200

44

急性乳腺炎

800

640

160

45

痔疮(非手术)

800

640

160

46

急性支气管炎

800

640

160

47

梅尼埃病

900

720

180

48

带状疱疹

900

720

180

49

更年期综合症

800

640

160

50

腹泻病

600

480

120


兰州市城乡居民基本医疗保险

重大疾病病种及支付标准

单位:万元

序号

疾病名称

最高限额

支付限额

备注

1

急性早幼粒白血病

9

6.3

累计/年

儿童低危急性淋巴细胞白血病

17

11.9

累计/年

儿童中高危急性淋巴细胞白血病

23

16.1

累计/年

2

儿童单纯性先天性心脏病

3

2.1

累计/年

儿童复杂性先天性先心病

4

2.8

累计/年

3

中重度传导性神经性耳聋(听觉植入,听力重建)

4

2.8

累计/年

4

乳腺肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

5

宫颈肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

6

重性精神病

3

2.1

累计/年

7

血友病

4

2.8

累计/年

8

慢性粒细胞白血病

20

14

累计/年

9

肺部肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

10

食道肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

11

胃部肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

12

急性心肌梗塞(介入)

5

3.5

累计/年

13

脑梗死

5

3.5

累计/年

脑出血

5

3.5

累计/年

14

结肠肿瘤(四级手术)

6

4.2

包括普通放、化疗,累计/年

15

直肠肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

16

儿童脑瘫

3

2.1

累计/年

17

肝肿瘤(器官移植除外)(四级手术)

7

4.9

包括普通放、化疗,累计/年

18

胰腺肿瘤(四级手术)

7

4.9

包括普通放、化疗,累计/年

19

恶性淋巴瘤

13

9.1

包括普通放、化疗,累计/年

20

胆囊恶性肿瘤(四级手术)

2

1.4

包括普通放、化疗,累计/年

胆管恶性肿瘤(四级手术)

4

2.8

包括普通放、化疗,累计/年

21

多器官功能障碍综合征(MODS)

5

3.5

累计/年

22

肝硬化(失代偿期)

5

3.5

累计/年

23

急性重症胰腺炎

5

3.5

累计/年

24

甲状腺肿瘤(四级手术)

3

2.1

包括普通放、化疗,累计/年

25

卵巢恶性肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

26

脑肿瘤(四级手术)

10

7

包括普通放、化疗,累计/年

27

前列腺肿瘤(四级手术)

3

2.1

包括普通放、化疗,累计/年

28

骨与软组织恶性肿瘤(四级手术)

13

9.1

包括普通放、化疗,累计/年

29

子宫内膜恶性肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

30

先天性心脏病(成人)(四级手术)

3

2.1

累计/年

31

膀胱肿瘤(四级手术)

8

5.6

包括普通放、化疗,累计/年

32

主动脉夹层和主动脉瘤(介入)

15

10.5

累计/年

单侧下肢动脉硬化闭塞症(介入)

3

2.1

累计/年

下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞(介入)

3

2.1

累计/年

33

极低出生体重儿

3

2.1

累计/年

34

超极低出生体重儿

9

6.3

累计/年

35

重症肺炎

3

2.1

累计/年

36

休克

3

2.1

累计/年

37

儿童哮喘持续状态

1

0.7

累计/年

38

妊娠期高血压疾病(子痫前期重度)

2

1.4

累计/年

39

产后出血(介入手术)

3

2.1

累计/年

40

胎盘植入

2

1.4

累计/年

完全性前置胎盘

1

0.7

累计/年

41

急性肾功能衰竭

2

1.4

累计/年

慢性肾功能衰竭

6

4.2

累计/年

42

机会感染性艾滋病

43

肾脏肿瘤(四级手术)

3

2.1

包括普通放、化疗,累计/年

44

妊娠期血小板减少症

2

1.4

累计/年

45

人工关节置换术(单侧)

5

3.5

累计/年

46

病毒性脑炎(重症)

2

1.4

累计/年

47

化脓性脑膜炎(重症)

2

1.4

累计/年

48

头颈部恶性肿瘤(四级手术)

6

4.2

包括普通放、化疗,累计/年

49

肾上腺肿瘤(四级手术)

3

2.1

包括普通放、化疗,累计/年

50

新生儿先天性消化道畸形

5

3.5

累计/年

51

结核性脑膜炎

6

4.2

累计/年

来源丨兰州晨报

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