温州|“全民医保”来了,今年4月1日起实施!以后看病报销会有这些变化……

近日,温州市正式出台《温州市全民基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)。新出台的《办法》适用于温州市区和各县(市),将于今年4月1日开始实施。

温州市区(洞头区在财政体制调整前暂作为独立的统筹区)、各县(市)作为独立的统筹区,按照属地管理的原则,实施医疗保险基金的筹集、使用和管理。

温州|“全民医保”来了,今年4月1日起实施!以后看病报销会有这些变化……

温州市于2000年10月建立了基本医疗保险制度,考虑到温州市各地经济发展水平各不相同,由温州市区和8个县(市)分别负责本地医保政策的制定和组织实施。通过10多年的制度完善,陆续出台实施了职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、农民工医疗保险等制度,全市总参保人数达到775万人。

但由于目前医保制度存在碎片化,各县(市)同一个医保险种在政策标准、经办管理等方面各不相同,医疗保障公平性问题未得到有效解决。因此,通过出台《办法》,对原来各项医保制度进行整合与划分,建立起以职工医保和城乡居民医保为主体的覆盖全民、更加公平、更加合理的基本医疗保障体系

‍《办法》有哪些亮点?

● 覆盖范围更广。按照《办法》规定,温州市区和各县(市)用人单位所有职工、灵活就业人员以及非本地户籍的外来就业人员都纳入职工医保参保范围,本市非从业居民、大中专院校(含技校)在册学生和中小学及幼儿园的在册学生儿童纳入城乡居民医保参保范围,基本达到人群全覆盖。

温州|“全民医保”来了,今年4月1日起实施!以后看病报销会有这些变化……

● 参保机制更完善。《办法》将保障水平与缴费标准相挂钩,采取“一制多档”的形式,设立职工医保一档和二档,实施后,参保人员在险种选择上将更加灵活,满足不同人群的参保需求。职工医保一档对应原来的职工医保,职工医保二档则是结合原来农民工医保制度新设的参保档次,主要针对非本市户籍的劳动年龄段内在职人员,缴费标准和待遇保障水平相对低于职工医保一档。温州市其他非从业人员则按规定参加城乡居民医保。

● 转换通道更灵活。打破了参保人员的户籍身份限制,建立不同险种之间、不同档次之间的转换通道。

如:参加职工医保二档的外来人员,可以转为参加职工医保一档,其原职工医保二档缴费年限按4年折1年的标准折算为职工医保一档缴费年限,折算后缴费年限不满1个月的按1个月计算。城乡居民参保人员(学生、儿童除外)可以转为参加职工医保一档,其原城乡居民医保缴费年限按5年折1年的标准折算为职工医保一档缴费年限。

● 待遇保障更合理。新政策在待遇保障上,适当拉开不同险种之间、不同档次之间的待遇差异,并结合缴费情况合理设置待遇标准,体现公平性与保障性的统一。

温州|“全民医保”来了,今年4月1日起实施!以后看病报销会有这些变化……

‍还有哪些重点?一起来看↓↓↓

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职工基本医疗保险

参保人员条件:

(一)国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位及其职工(含退休、退职人员);

(二)已在本统筹地区参加职工基本养老保险的劳动年龄段内的灵活就业人员;

(三)国家、省、市规定的其他人员。

职工医保待遇全市统一标准如何?

新政策将全面统一全市职工医保待遇,职工医保一档实行住院和门诊统筹待遇,政策内住院费用最高限额按上年度全省在岗职工年平均工资的6倍确定,报销比例统一为在职90%、退休95%。

同时,将门诊最高限额提高到10000元,报销比例为三级医院60%、二级医院70%、一级医院和药店80%。如,温州市区原来职工参保人员一个医保年度的门诊费用最高限额为6000元,按新的政策提高到10000元后,参保人员特别是患高血压、糖尿病等慢性病人员的门诊就医负担将大大减轻。

职工医保二档按照“保大病、保当期”的原则设置住院统筹待遇,住院待遇标准按职工医保一档的住院待遇标准执行,暂不设门诊统筹待遇,重点保障非本地户籍参保职工在温工作期间的住院医疗需求,化解他们的大病风险和家庭灾难性医疗支出。

为什么对职工医保进行设置分档?

温州市民营企业众多,劳动密集型企业更是占据了很大一部分,根据第六次人口普查数据,当前在温州市务工、生活的外来人口为数众多,已达280多万人。

通过设置缴费标准相对较低的职工医保二档,鼓励和引导企业为外来人员参保,既能减轻用人单位的缴费负担、化解劳动用工风险,履行参保缴费义务和责任,又能保障这类职工的基本医疗权益,实现制度的统一性与灵活性、公平性与可选择性的有机结合。

职工按照新政策标准如何缴费?

● 以温州市区为例,首次参保的非本地户籍职工以及原先参加农民工医保的人员可以选择参加职工医保一档或二档,二档的缴费标准由用人单位以当月全部二档参保在职人员工资总额的3%,按月缴纳。

● 灵活就业人员参加市区职工医保一档,按本年度医疗保险缴费基数的10.2%,按月缴纳职工医保费。

● 市区原已参加职工医保的用人单位及职工,只能参加职工医保一档,由用人单位以当月全部一档参保在职人员工资总额的8.2%(其中住院统筹5.2%、门诊统筹3%),按月缴纳;职工本人按本年度医疗保险缴费基数的2%,由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

职工医保缴费中断怎么办?

● 职工医保费按月缴纳的人员,中断3个月以内的,按规定补缴职工医保费后,视为连续参保;

● 中断超过3个月的,视为新参保,按当年医疗保险缴费基数补足中断期间的职工医保费后,承认中断期间的缴费年限,但不享受中断期间及重新缴费开始 6 个月以内的职工医保住院统筹待遇,其门诊统筹待遇从缴费当月开始享受。

2

城乡居民基本医疗保险

温州|“全民医保”来了,今年4月1日起实施!以后看病报销会有这些变化……

参保人员条件:

(一)具有本统筹地区户籍的非从业人员;

(二)本统筹地区大中专院校(含技校)在册学生(以下简称大学生);

(三)本统筹地区中小学、幼儿园的在册学生儿童(以下简称学生儿童);

(四)国家、省、市规定的其他人员。

城乡居民医保新生儿如何参保?

新生儿父母一方参加城乡居民医保的,新生儿不需缴纳当年度城乡居民医保费,从第二年起按规定缴纳城乡居民医保费,出生当年按以下规定享受城乡居民医保待遇:

● 出生3个月内办理参保手续的,即可享受当年度城乡居民医保待遇;

● 出生3个月之后办理参保手续的,从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

城乡居民医保住院费用如何支付?

一个医保年度内设一次住院起付标准,符合基本医疗保险规定范围的住院费用最高限额,原则上按缴费当年的上年度当地城乡居民年人均可支配收入的6倍以上确定,具体标准由各统筹区负责公布,其中温州市区最高限额20万元。

温州市区支付比例支付:在一级及其他医疗机构住院的,城乡居民医保基金支付90%,个人自负10%;在二级及相应医疗机构住院的,城乡居民医保基金支付80%,个人自负20%;在三级及相应医疗机构住院的,城乡居民医保基金支付70%,个人自负30%;在温州市外医疗机构住院的,城乡居民医保基金支付50%,个人自负50%。

一个医保年度内设一次住院起付标准,具体为:一级及其他医疗机构300元,二级及相应医疗机构400元,三级及相应医疗机构700元。

城乡居民医保门诊费用如何支付?

在一个医保年度内,本市城乡居民医保基金门诊统筹起付标准为100元。其中,已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构,不设起付标准。一个医保年度内设一次门诊起付标准。

起付标准以下的门诊医疗费用,由个人自负;超过起付标准至最高限额1500元以下的部分,基层医疗机构城乡居民医保基金支付比例应达到50%左右。

其中,温州市区按以下比例支付:

分类

起付标准

(元/年)

起付标准以上

个人自负比例

在政府举办的基层

医疗机构就医

100

50%

市内其他定点医疗机构就医

或在定点零售药店购药

65%

  据了解,本办法自2018年4月1日起施行。温州市人民政府颁布的《温州市城镇医疗保险办法》《温州市区职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》《温州市城乡居民基本医疗保障办法》《温州市区农民工医疗保险办法》同时废止。

来源:温州发布

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