医保费用的基础知识(2)

作为一名参保患者,都遇到过无法报销、延迟报销的问题,最后归咎为政府机构无作为,真的是这样么?

咱们一起来理理医保费用的报销,也是每一个参保人关心的问题。这个本质上是一次交易;

举个栗子,公司的员工费用要怎么报销呢?首先是因为各种原因,产生了一张票据,它可以是打车的、招待的、快递的等等,然后要提交到公司的财务部门,然后财务部门根据公司的财务管理制度酌情核实,然后整理好交到主管领导处审批,然后这笔钱就以现金的形式报销给到员工;互联网时代加速整个流程的交流环节,在10年前,报销一张100元的交通费需要15天,现在只需要5天最短的1天(上午提交,下午报销完毕),可是本质上没有变,流程上没有变,权利还是没有变化,这就是公司财务—公共盈利机构的报销模式,估计再过个十年八年都不会变,而且这个极限很难突破,因为流程固定,权利在顶端,水流的再快,也要走过管道到达出水口,路程的固定决定了速度再快也需要时长,啥时候量子力学的原理能应用到公司管理层面,可能会打破这个限制,咱们是等不到了。继续说医保费用报销问题,同理;

由于医保管理机构面向全社会,小机构县级、乡镇、村里面向小社会,大的机构市里、省里、部里面向大社会,这里的大小多指人群的寡众,控制风险的程度也不同,随着业务下沉,窗口办理,上级机构将业务逐步下沉到基层,办理风险也随之转移到下层,综合柜员制、窗口作风建设,一系列举措都是在提升基层服务能力,但是风险没有随之减小,反而再逐步上升。打个比方,上期例子,吉林市的患者在北京看病可以不用带着单据回到吉林市管辖区域报销,直接通过医保异地结算系统报销,节约了很大一部分时长和交通成本;

如果没有互联网技术的话,北京的医保部门是不知道这个吉林患者的情况的,他的年龄、他的病历、他的参保情况等等,有了互联网还存在一问题,提供这个信息的机构,比如吉林市的医保机构,他们能确定这个人符合所有的报销标准么?吉林市这个医保机构获取这个信息也是通过这个人参保的单位,参保的单位工作人员能保证他录入的信息是百分之一百准确的么,都是存在不确定性,所以要一一核实;追其根源是信息不对称导致的交易风险,直白来说就是我不知道你到底是不是符合,张三符合所有标准,你是张三么?这个就导致了政府部门在业务工作中,不得不通过一系列匪夷所思的工作来确定张三是张三的问题;

插个广告,在下做生物技术服务(曙光易通),专门通过诸如指纹、人脸、指静脉特征来确定张三是张三。可是又存在一个问题,第三方通过技术确定的结果,政府部门认可么?政府部门认可这个特征,第三方又如何能保证这个特征的获取是合理合法,又绝对正确的呢?特征所对应的人真真正正的是张三呢?这个特征结果只能说控制在风险范围内。

有点绕,可是理是这个理儿,追溯到根源上就是政府机构、第三方医疗服务机构、患者之间没法直接达成信任,完成交易,类似于中心化管理,政府是主导,无论怎么做,第三方医疗服务机构和患者都要取得政府机构的信任,完成的交易才算数,才能入账报销;

这个工作量有多少?10个人的,100个人的,1000个人的,10000个人的,1百万,1千万,1个亿?

所以这个异地结算系统(可惜不是我做的,可是很佩服)需要解决的问题是很多的,超出了每个使用者的想象,现在已经平稳运行。但是风险依旧存在,从未减少,而是在随着业务的发展逐步增加,承担如此风险,最后的责任归谁呢?还是政府的医保管理机构。

每个报销的人,都是从自身出发,根据报销标准思考自己的待遇,理所应当,没问题;我们换个角度,政府的管理部门应该也是同样的逻辑来处理,参保人每个人用1分钟考虑清楚,管理部门管着1万个人,那是不是对每个人要用1分钟理清楚了,符合标准,然后用2天时长给报销完呢?

不是这样的,现在是即时的,刷卡即可报销,只需要付自费部分,基金部分即时结算;

这就相当于所有的风险全都转嫁到管理方了,你刷卡付费然后走人,基金报销的部分支付了,核实的工作、入账工作推后。

这里要声明,不是每一个人都是遵纪守法像你想的一样,不是每一个环节都想你想的那么顺畅;

从异地结算往回看,本地报销其实就是异地报销的缩影,存在级别划分,地域性差异,肯定存在信息不对称导致的交易风险,本地的报销和上述的理解是一致的。

所以我们回到开头的问题,作为一名参保患者,都遇到过无法报销、延迟报销的问题,最后归咎为政府机构无作为,真的是这样么?

答案就是,确实是这样,也不全是这样;

机构的无作为只能延迟交易,延迟报销是会出现的,无法报销这种,是不存在的,因为无法报销就是不能报销,不能报销就是不符合报销管理规定(各个省各个地市的报销细则)

再深想一层,这个不能交易就是交易双方是不能达成合同,

再深想一层,这个合同是什么?是报销细则,付费方和管理方认可的条目,那为什么会有细则呢?

因为有漏洞,那为什么会有漏洞?

因为有人骗保,被发现了,造成了基金损失,损害了大部分人的利益(你骗走了,别人就没得用了)

那为什么有人骗保呢,因为人们通过这种行为能产生一个收益。当然,这个原因多种多样,个例很多,网上都有。

万千积累,数目不可想象;损害的是什么,是每一个参保人的切身利益;

现在我们来看看,这个收益是什么?通过制度漏洞,盗取基金,获取经济收益,我们试想一下,如果你发现了这个漏洞,你会不会做呢?

答案是不确定,毕竟人性这个东西是很难捉摸的。

所以我觉得,参保人同医保管理机构,关系很复杂,有主人和服务员的关系,还有小偷和警察的关系;真的是有爱有恨。

所以报销这个行为在医保管理机构来看,既要处理,又要审查,对结果还要负全责(你报销完了拍拍屁股走人了,出了问题谁负责?)必然会有时长差,政府在努力的缩短时长差,我们作为受益人,也要给努力的人一些时长,感受他的进步,提出合理的意见,受益的才是每一个人。

医保费用的基础知识(2)

敬请期待第三期

医保管理机构、医院、药店、患者在整个基金运行里处在什么样的位置呢?

PS:积累毕竟有限,灵感需要启迪,有同行的朋友欢迎提提话题,会用心理解放在以后解释;

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