医保经办的海内外经验和改革思路

来源:中国医疗保险 赵斌

2018年1月21日,为探讨医保经办完善和改革的思路,《中国医疗保险》杂志社在京举办医改北京论坛(第七期),邀请医保相关专家就相关议题展开交流讨论。本文是论坛综述下篇,主要介绍经办管理体系的海内外经验、改革的外部条件和改革思路。

经办管理体系的海内外经验

医保经办的海内外经验和改革思路

一是典型的多元经办服务市场—德国。德国是最典型的社会医疗保险制度国家。专家介绍德国劳动和社会事务部下设联邦保险办公室负责管理和运营中央的健康保险基金(调剂金)作为政府干预市场的工具,通过调剂金等机制维护疾病基金市场中竞争机制的有效运行,同时监管经办管理市场。疾病基金承担具体的经办服务,但是相关政策决策由医疗保险、医疗服务机构和医务人员代表组成的联合委员会负责。其特点是医保基金管理和业务管理相分离;行政管理和经办管理相分离;经办机构社会化并且为公法人;多元经办服务市场并赋予参保人选择经办机构的“以脚投票”的权利。

医保经办的海内外经验和改革思路

二是我国台湾地区全民健保所采用的政府经办的单一支付人体系。台湾全民健康保险管理和经办为两会一局的结构,全民健康保险会和全民健保争议审议会负责政策制定和争议处理,中央健保局负责具体经办,经办机构设有6个地方业务组和21个联络办公室作为分支机构,实行垂直管理。其特点是基金管理、业务管理、经办服务合一;单一支付人(Single-payer);机构公办公营。

当然,专家专门强调无论是德国、还是我国台湾地区其医疗服务供方都是社会化办医为主,主要为私立的医疗机构和医生。这可能是其医保有效管理的重要外部条件。

医保经办的海内外经验和改革思路

三是专家们较为关注的福建省。专家介绍福建当前采用的挂靠在财政厅下的省医保办的架构只是临时的过渡形态。其改革根本目标为在省政府办公厅下设省医改办,医改办下辖一委两会,分别为省医保委(办公室挂靠财政厅)、省公立医院管理委员会(办公室设在卫计委)、省卫计委。可见福建的改革模式是一个在行政体系内整合医疗服务供方和付费方、政府高度管制的模式,非常类似于英国20世纪90年代改革之前的形态。

姑且不论这一改革与国际医疗保障制度改革医疗提供者和付费方相分离的改革趋势背道而驰。仅从这一模式的内在逻辑看,就是一个在政府体制内以强权对抗强权、以暴制暴的逻辑,通过加强行政权力对抗供方的行政垄断,形成不同行政部门之间的权利制衡。这被专家称为新型(或复活)的公费医疗制度,遵循政府全面管制的制度逻辑,将付费方和服务供给方完全纳入到行政框架内。为此,专家提醒需要思考我国未来的制度模式,是社会保险还是公费医疗。这一体系下我国公费医疗之前的弊病是否会卷土重来,以及公费医疗能否适应社会主义市场经济体系都尚不得而知。

而从福建模式的前身三明实践看,其以强权对抗强权的后果是名义上的药占比下降和医保基金的结余,但是却导致次均费用的快速上升,市外就医快速增加,2011-2016年职工医保异地就医人数占总就医人数的比重翻了接近一番,且外出看门诊的人群在不断增加(反映了民众对本地门诊的不信任或是部分药物的可及性下降)。同时,有专家补充,三明所谓的实现医疗保险基金的结余,实质源自其削减了统筹基金划入个人账户的比例,是政策调整的结果而非加强管理导致的;而药占比下降可能更多源自检查类服务的增加和无药可用的窘境。

有专家甚至提出这一所谓的一手托两家、以强权对抗强权的制度模式,明显不符合我国社会治理现代化及走向多元治理模式的未来发展趋势,也不符合我国的经济发展环境和思路。

改革的外部条件

医保经办的海内外经验和改革思路

专家们都认同当前制约医保经办机构改革的主要外部环境是改革滞后的医疗服务体系,特别是其中的公立医疗机构的行政性垄断。同时,也没有建立起适应医疗行业的人事薪酬制度,医疗服务供给体系呈现倒金字塔结构并不断强化,医务人员积极性难以调动、激励出现扭曲。这些外部因素限制了医保作用的发挥,医保整体呈现出管理作用不强,作用被过分夸大,被动成了改革的“背锅侠”。

因此,有专家提出医保经办改革必须兼顾理想与现实,经办改革和经办服务都需要保持理想,以人民的满意为中心、最大化基金保障绩效和使用效率为目标,但是也需要脚踏实地、认清当前的约束条件,实事求是不盲动。正如管办分开为经办改革的理想目标,但受限于外部约束环境(主要是公立医院改革不到位)而无法实现。

改革思路

医保经办的海内外经验和改革思路

专家们讨论的改革思路包括:由商业保险公司替代社保经办机构,社保经办机构改善自身并结合社商合作、引入商保力量两种方式。

第一,委托商业保险公司提供经办服务,替代社保经办机构。各与会专家都不认同这一做法,特别是短期内受限于外部约束条件,更难以出现。有专家强调委托商业保险机构经办的理论假设并不成立。一是当前我国民众对保险文化缺乏认同,对政府的信任和认同感远高于商业保险公司。民众更多的选择依赖政府,商业保险公司公信力难以满足相应需求。二是商业保险机构发挥力量,需要能够有效的介入医疗服务市场,这要求市场竞争充分、没有行政性垄断机构,医疗服务供给主体相对弱势或供需双方地位平等。而当前,即便依托人社部门行政力量都难以抗衡医疗市场的情况下,商业保险公司能否有效发挥作用尚有待考证。三是商业保险市场本身发育并不完善,商业保险机构对于商业健康保险的关注并不够,也不愿意投入利润相对微薄的健康险市场之中。

第二种观点则是社保经办机构改善自身能力并委托商业保险公司经办部分业务的“社商合作”方式。专家们普遍认同这一改革思路,认为当前社保经办机构参公管理的模式,严重制约了其在市场上竞争的能力,按照公务系统的编制、流程等存在激励反应速度慢等一系列问题。

但是改革思路存在不同:

一种是建议从法人治理结构入手,强化社保经办机构的独立法人地位,建议给予社保经办机构充足的财权和人事权,激活机构活力、提高资源配置的合理性。

另一种则是在现行治理框架不变的情况下,围绕经办能力作为建设重点,推动改革和完善,重点提高经办服务的专业化、标准化和信息化。具体的建议则包括:一是加强基层经办人才队伍专业化建设,探索建立有利于激发活力、吸引人才的薪酬激励制度,建设医保专业化队伍,形成医疗技术、医疗管理、数据分析、市场谈判等方面的多元化专家团队,提升医保专业管理水平。二是推进信息和经办等的标准化建设。三是建议探讨省以下医保经办机构的垂直管理。四是提升信息化水平,借助移动互联、大数据等信息技术,强化“互联网+医保”的应用,升级经办服务平台,推动“不见面”服务,稳步提高基本医保经办服务效率和质量。同时强调信息化建设非常迫切,但仍需全国统筹安排。五是建议通过机制建设鼓励医疗机构和医务人员参与制度设计完善和运营管理中,实现经办机构和专业人员的协作机制,提高经办专业化水平。

此外,还有专家建议对于经办服务体系应慎用改革一词,防止为改革而改革的冒进,应该采用完善一词,更多的立足于当前、不折腾,踏实用好资金、夯实服务、提高自身机构能力。

当然,对于改革也有专家提出了更深层的思考,认为这一改革不仅涉及医疗服务、还涉及经办服务市场。需要考虑未来的改革方向,建议明确未来的改革思路是采取高度社会化和市场化的,多元支付人、社会化经办、管办分开的经办服务市场与医疗服务市场改革到位、竞争性医疗服务市场相结合的体系;还是选择单一支付人、财政化管理、行政化经办与医疗服务市场公立化和行政化管理的模式。当然,许多专家认为后一种模式,实质上就是之前被证明失败了的公费医疗模式,也不符合国家社会医疗保障制度的发展趋势,是一种倒退。

论坛综述分三篇,本文是下篇;上篇《医保经办的改革背景、现状和困境》已于2月2日发布;中篇已于《医保经办改革需搞清4个问题》于2月5日发出,本文是下篇。

特别鸣谢

三生制药集团

BD中国

北京诺华制药有限公司

默克生物制药

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