【评论】医保管理体制改革:支持多保合一 期待管办分离和经办竞争

3月13日,新一轮《国务院机构改革方案》公布。其中,笔者最关注的是医保管理体制改革。

根据方案,原本由国家卫计委、人社部、民政部和发改委等政府部门管理的新农合、城镇职工医保、城镇居民医保、生育保险、医疗救助和医药价格监管等职将交给新成立的国家医疗保障局,并明确国家医疗保障局为国务院直属机构。

这意味着,这一新机构既不归国家人社部管,也不归财政部和新成立的卫生健康委管。此外,方案还明确基本医保和生育保险费由税务部门统一征收。

过去数年间,关于整合我国医保管理资源,实现多保合一的呼声一直不断,此次方案所公布的结果应当是众望所归。在整合医保管理资源后,能在现有基础上较大幅度降低医保管理成本,提高医保管理效率。

与此同时,我更为关注和期待的是,国家医疗保障局将要设立何种内部机构并赋予何种职能。在我看来,医保管理体制改革不能仅仅停留在变“九龙治水”为“一龙治水”上,而是要建立公平有序,优胜劣汰的医保经办市场竞争机制。

先谈谈此次国家医保管理新体制改革的亮点。

整合医保管理资源后,最大的亮点之一便是避免重复投入。当前,我国医保普遍由人社、卫计、民政、财政、发改等多个政府部门分别管理,属于“九龙治水”。在过去,有的地方甚至将职工医保分为行政事业单位职工医保和企业单位职工医保,设有两套管理机构。诸多部门各有其管理机构、办公场所、管理人员和管理经费,甚至还有各自的计算机管理系统。这样,每个政府部门都存在人力、物力和财力的重复投入,造成公共财政的极大浪费,并加大了医保投资成本,加重政府、企业和个人的医保投资负担。

而这次的改革方案是通过整合多个部门的资源,由一家机构来管理。显而易见,可避免人力、财力和物力的重复投入,能大幅度降低管理成本,减轻政府、企业和个人的医保投资负担。

其次,国家医疗保障局的成立能够极大提高决策效率。当前各级医保管理涉及多个政府部门职能,出台一项医保政策,需要多个部门一起协商配合。由于部门利益众多,大家很难统一认识,许多问题议而不决。比如,“三保(城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三种保险)合一”早已是民意所归,大势所趋,可由于部门利益之争,一直无法实现合一。现在的改革方案将多个部门的医保管理职能划归国家医疗保障局,只要国家医疗保障局内部能统一意见,并能得到国务院领导支持,新的医保政策出台便顺利得多。

此外,这一改革还能增强国家医保政策的执行力。现在众多政府部门之间的医保管理权限和管理责任的边界并不十分明晰,这一局面下会造成这样的情况:如果对自己有益且好做的事情会争着去做;而如果对自己无利且难做的事情,会推给别人去做。新的改革方案将会把医保管理的权力和责任都交给国家医疗保障局,权力和责任高度统一。这样一来,部门之间互相扯皮、推诿和推卸责任的现象将极大减少,国家医保政策的执行力会随之增强。

但需要注意的是,如果国家新医保管理体制改革仅仅停留在变“九龙治水”为“一龙治水”上,此后没有相应的新措施跟进,医保管理体制改革的效果也会大打折扣,主要原因有二:

首先,如果新医保体制仍然管办不分,依然是既当“裁判员”又当“运动员”,“自家人”监管“自家人”,其监管力度和效果将十分有限。同时,“国家利益部门化、部门利益个人化”现象也就在所难免,医保管理人员利用权力寻租的机会将会更多,医保腐败(包括在医药采购、配送、定价和医保定点、医保目录确定等环节的权力寻租)将难以避免。

其次,如果新体制依然是高度垄断的医保经办格局,没有优胜劣汰的市场竞争压力,必然缺少改革与创新的动力,医保经办效率和质量就会止步不前甚至倒退。

所以,国家医保管理新体制改革与创新的着力点在于:在整合医保管理资源的基础上,建立公平有序,优胜劣汰的医保经办市场竞争机制。

首先,需要树立市场配置资源的观念,实行政府简政放权和管办分离。2016年,国家主席习近平在全国卫生与健康大会上强调:“要加快把党的十八届三中全会确定的医药卫生体制改革任务落到实处”和“要把医药卫生体制改革纳入全面深化改革中同部署、同要求、同考核”。所以,我认为,在整合医保管理资源的基础上,在强化国家医疗保障局行业监管职能的同时,应解除其与下属医保经办机构的“父子”关系,各医保统筹地区应成立具有独立法人资格、非营利的公立医保经办机构。各医保统筹地区的公立医保经办机构应是具有独立法人资格,能自主经营的非营利机构。

其次,要鼓励医保“创新经办管理”,改变医保(包括基本医保)由政府独家经办的局面。国务院2016年3号文件中有这样要求述:“以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,激发经办活力”。按照这一要求,可以吸引更多口碑较好的商业医疗健康保险公司,尤其是BAT互联网巨头等社会力量,利用其雄厚的经济实力和强大的互联网平台,在全国通过新建、购买、托管、租赁等方式,充分利用和盘活现有医疗健康服务资源,建立内部医疗健康服务系统和团队,承担城乡居民和城镇职工的医疗健康保险经办服务。

同时,允许所有参保人,带上政府或企业的医保补贴,自主选择当地任何一家(包括公立和非公立的)医疗健康保险经办机构签约,享受包括基本医保在内的医疗健康保险服务。签约期满后参保人还可自由重新选择其它保险经办机构签约。

目前,我国医保市场释放的资源十分有限,因而许多优秀移动医疗企业因找不到赢利模式,生存和发展困难重重。如果能实行政府购买基本医保服务,能释放出更多的医保资源,许多移动医疗企业就能早日摆脱困境,我国医疗健康服务领域的“互联网+”就能健康、快速发展。

第三,真正落实医保支付方式改革的要求。2009年的国家新医改方案提出了探索和推行按人头付费、按病种付费和总额预付三种支付方式。纵观近年来各地发生的案例,总额预付的弊端太大。按病种付费也因操作复杂,运行成本过高,因而许多地方的病种覆盖范围很窄。有些地方为了应付上级考核,让病种数达标,便将一些发生概率很低的病种列入,而发生概率高的病种反而没有列入。因而导致按病种付费的实际应用价值不大。按国际经验,美国凯撒医疗集团自负盈亏的医保按人头付费作法值得借鉴。

综上所述,在我看来,我国医保管理改革与创新着力点的关键词是:管办分离、打破垄断、付费改革和“互联网+”。只有这样,我国才能建立优胜劣汰的医保经办市场竞争机制,才能有不断改革与创新的持续动力。

(熊茂友,中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员、原九江市医改办副主任)

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