厉害了,我的医保!

厉害了,我的医保!

┃ 来源:中国医疗保险 小保

看完电影《厉害了,我的国》,为祖国的发展壮大感到由衷的自豪。有一种担当叫中国 ,有一种自信叫中国。

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最近整理资料发现,医保改革也取得了相当厉害的成就,同样体现了医保人的担当和自信。2016年,中国政府还获得了“国际社会保障协会社会保障杰出成就奖”,人社部部长代表中国政府接受了这个奖项,这里面医保的作用功不可没。

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回顾改革开放40年特别是党的十八大以来5年的历程,我国全民医保同国家其他各项改革一样,取得了举世公认的伟大成就。以习近平同志为核心的党中央高度重视全民医保改革发展,作出一系列重大决策部署。实施全民参保计划,基本医保参保人数达13亿以上,参保率稳定在95%以上;实施跨省就医直接结算,建成世界最大异地就医网,等等。这些决策部署的实施,全面促进了全民医保的公平可持续,发挥了社会收入分配二次调节作用,减轻了参保人疾病经济风险,大大降低了因病致贫、因病返贫问题的发生。可以自豪的说,医疗保险制度改革及全面建设为中国改革开放和经济腾飞,创造世界瞩目的“中国奇迹”贡献了重要的力量。

实施全民参保登记成果丰硕

13.3亿人纳入国家数据库

人社部2014年启动实施的全民参保登记计划,经过试点、扩大试点和全面实施,到2017年底喜结硕果:各省份登记信息平均入库率接近95%,所有省份基本完成数据比对、入户调查登记、数据上传,纳入国家数据库的参保人数达13.3亿。这标志着开展三年的全民参保登记计划,为加快实现社会保险全覆盖,加快建立健全全民共享、公平可及的社会保障体系奠定了坚实的基础,成为强大的推动力。

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异地就医直接结算成群众满意工程

8758家医疗机构接入国家结算平台

我国跨省就医直接结算的目标已经实现,这也是一项具有中国特色的制度创新和服务创新。

“不用垫付,不用跑腿,只需备案,就医不愁”。随着跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的全面推开,无论是退休长期异地居住人员,还是在职长期驻外工作人员,不用再为异地就医垫付医药费了,也不用为报销医药费来回跑腿了。截至2018年2月20日,全国32个省份、400个医保统筹区,均已实现与国家跨省就医结算平台联网,跨省定点医疗机构已有8758家,90%的三级定点医疗机构已联接入网,超过80%的区县至少有一家定点医疗机构可以提供跨省就医直接结算服务。我国已建成“世界最大异地就医直接结算网”。

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首次国家医保药品谈判成功

36个品种大幅降价纳入医保

过去可望不可及,现在需用用得起,问渠哪得清如许,医保创新如我意。

降价多,买得起。这是百姓如愿的原因之一。以治疗乳腺癌的曲妥珠单抗(赫赛汀)为例,以前一支440毫克的曲妥珠单抗平均售价为23590元,患者一个治疗周期至少需要注射14支,高达33万元的费用全部自理。谈判后纳入医保目录,确定的支付标准为每支7600元,一个治疗周期的费用由33万元降至10.64万元。医保再按一定比例进行报销,如北京市职工医保乙类药品最高报销比例为90%,可报销9万多元,患者个人只需要负担1万元多一点。在北京肿瘤医院住院的黄女士对此深有感慨地说:“得了这个病对我是不幸的,赶上这么好的医保政策对我又是有幸的,听到这个消息,我的病好了一半,因为经济上的压力彻底消除了。”

批量大,受益人群多。这是百姓如愿的又一个原因。常州市职工岳先生2012年患前列腺癌,去年服用阿比特龙片,每月一瓶,一年花费20万元以上。开始他听到36种药谈判成功后,心想自己患的这个病患病人数很少,36种药里不会有阿比特龙片,心里并未高兴起来。当得到证实有这种药,并从2018年1月起由医保支付65%时,先是算了一笔账,个人承担35%,一年个人仅花费7万多元,每年减少个人负担13万多元,心情一下子高兴起来,感慨地说:“还是团购有力量,一次性谈成36种靶向药,医保真能为老百姓办好事、办大事”。有专家指出,多年来,药品招标一直在各地推行,但都未能降低这些药品的价格,医保采取价格谈判的方式,以价换量是较好的选择,充分展示医保的团购谈判实力和能力。

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专家学者对首次国家医保药品谈判给予高度评价,称它是医保领域创新和加强社会治理的重大突破,必将对推进医保治理体系和治理能力现代化发挥开路先锋的作用。首次国家医保药品谈判,由社会保险经办机构作为主体,药品生产及供应企业参加,医疗、医药、医保系统专家参加评审,聘请法律咨询顾问全程服务于谈判,党的纪检机关全程跟踪监督。它的创新意义就在于,药品价格的形成不是政府定价,也不是医保定价,而是由社会保险经办机构、药企、专家等多方共同参与,根据市场供求、医保需求、药品质量和临床疗效等综合因素,通过充分谈判协商共同确定医保支付标准。这里的多方参与、谈判协商等,恰恰是社会治理的关键词,是医保领域社会治理的创新。

用科技创新完善医保监管措施

320个统筹地区实现智能监控

目前,全国已有32个省级行政区(含新疆建设兵团)的320个统筹区开展医疗服务智能监控,占全部381个统筹地区的84%;其中21个省份已实现全覆盖。经过6年的努力,医保智能监控不仅完成从实验探索到全面推开的预期目标,而且实现了从局部监管到全方位监控、从住院全覆盖向门诊全覆盖的发展,并完成从事后监管向事中、事前延伸的转变。监控体系建设日趋完善,形成了基础数据规范、规则应用深入、监控体系健全、监控手段多样的医疗保险医疗服务智能监控体系。

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医保支付制度改革创新亮点多

20余省市实行按病种分值结算

在没有统一部署推广的情况下,病种分值结算在2010年之后快速发展。目前,广东、江苏、山东、江西、宁夏等20余省(自治区、直辖市)出台了指导性文件,有近40个城市选择实施按病种(组)分值结算。医保支付方式改革出现5个亮点:一是预算管理、总额控制成为收支平衡、可持续的重要举措;二是按病种分值结算已在近40个城市开花结果;三是DRGs试点走出“先管理后付费”的可复制之路;四是慢病从重治疗转变为重管理;五是医保支付政策助推家庭医生制度发展。

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基本医保在精准扶贫中发挥助推作用

80%左右报销比例让贫困患者看得起病

以2015-2017年的报销比例为例,城乡居民医保平均达到70%左右,职工医保平均达到80%左右,不少地区还超过这两个比例。这样的保障水平承担了参保人员绝大部分医疗费用负担。各级人社部门和社会保险经办机构把贫困人口实现应保尽保作为全面实施全民参保计划的重中之重,提出贫困人口参保做到“村不漏户,户不漏人,人不漏项”。各级政府通过财政补助资助贫困人口参加基本医保,以确保机会和权利公平。

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尽管我国的医疗保障事业取得了振幅人心的成绩,但我们应该清醒地看到,新时代人民日益增长的美好生活需要与不平衡不充分的发展之间的矛盾,在医疗保障领域同样存在,突出表现在地区、城乡、群体间的差异上。例如,多层次发展不平衡的差异,基本公共服务不均等的差异,等等。

国家医疗保障局的组建,是对原来医保管理职能的继承、巩固、完善、优化,提升了医疗保障的政治定位,为解决制度不统一等医改难题迈出了关键的一步,为医保事业发展带来新的历史机遇。

我们应继续坚持以十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想为统领,更大格局、更接地气,敢担当、善作为,精准发力,做好新时代的医疗保障工作。

2018年是全面贯彻十九大精神的开局之年。我们相信,医保系统在这一年能够展现新作为,实现开门大吉。

整理改编:廖 化

原文作者:李尚上、海韵、林波儿、琼洋、李子沐、士深

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