敲黑板!自付、起付、统筹……衢州医保报销这样算

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机智的小伙伴:

Word天呐!那天去完医院,丈母娘拿了一堆的结算单,让我看看医院有没有给医保报销、报销了多少……问题是,我哪里看得明白!

于是,为了维持我在丈母娘心中知书达理、通晓古今的形象,我果断地把问题扔给衢小布了!

敲黑板!自付、起付、统筹……衢州医保报销这样算

现金支付、列入统筹、起付线……

面对这些看似熟悉却又陌生的名词

小伙伴们经常看得一头雾水

敲黑板!自付、起付、统筹……衢州医保报销这样算

今天,衢小布就带大家认识一下

收费票据上的名词

敲黑板!自付、起付、统筹……衢州医保报销这样算

目前,我市的基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

无论是哪种医疗保险,结算的时候亲们都会纠结达到起付线了没?可以报销不?报销了多少?……

要搞清楚这几个问题,我们就要对照结算单做一次名词解析↓

(以下票据数据由医疗机构自行排版,具体以实际情况为准)

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△门诊费用结算单

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△住院费用结算单

从上面两图可以看出,一般的收费票据上都标注了“现金支付”、“起付线”、“本年累计”、“列入统筹”等,在结算的时候,它们指得是啥?一起来看看——

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1

现金支付

指患者需自己负担的金额。

2

个账支付

指通过社保卡中基本医疗个人账户支付的金额。

3

起付线

指医疗保险进入可报销阶段的一个需自理的起步金额。

4

本年累计(不含本次)

截止本次费用结算之前,参保人员本年度内医疗保险已累计支付费用的总额。

5

列入统筹

本次医疗费用中属于医保报销范围内的金额。

6

最高支付限额

指参保人员实际按规定可享受报销的有效最高金额。

7

个人政策自付

指患者需负担的金额,由完全自付,部分自付,个人比例自付组成。

完全自付

指标注为“全自付”的药品费、检查费、材料费项目总和,需患者自己支付。一般属于丙类项目。

部分自付

指标注为“部分自付”的药品、检查、材料中需按比例由患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于部分自付药品,如果自费比例为5%,则自己要承担5元,这就属于部分自付。一般属于乙类项目。

8

个人比例自付组成

指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者按比例应承担的金额。

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这下,是不是明朗了很多?

再结合我市的医保报销政策(点击蓝字可查看),小伙伴们,一起来算一下吧。

举例子了,赶紧围观

小明去看病

假设小明为在职人员,参加城镇职工基本医疗保险,在某三级医院发生门诊费用500元,其中100元是完全自付药品,剩余400元属于列入统筹(医保范围内金额)。三级定点医疗机构的门诊报销比例为45%(退休按50%比例报销)。

完全自付:100元(全自付药品);

列入统筹:400元;

起付线:300元;

门诊报销:(500-100-300)*45%=45元;

个人支付=完全自付100元+起付线300元+(列入统筹400元-起付线300元-门诊报销45元)=455元。

小红住院了

假设小红为在职人员,参加城镇职工基本医疗保险,在某三级医院发生住院费用470000元,其中20000元为完全自付药品,10000元是部分自付药品和诊疗费用,剩余440000元属于列入统筹(医保范围内金额),其个人账户余额为15000元。(住院基本医疗报销比例为84%,退休人员报销比例为89%,基本医疗封顶线为21万,大病报销比例为90%,最高支付额35万元)。

完全自付:20000元;

部分自付:10000元;

起付线:800元;

住院基本医疗报销:(210000-800)*84%=175728元,个人比例自负33472元;

大病起付标准(符合基本医疗保险支付范围的自付费用):20000元;

大病报销:(440000-175728-20000)*90%=219844.80元,个人比例自负24427.20元;

合计报销:175728+219844.80=395572.80元;

个账支付:15000元;

现金支付:470000-395572.80-15000=59427.20元。

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