关注 | 与你有关!医保热点问题都有回应了

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为进一步提高医疗保障政策法规和便民服务举措宣传解读力度,切实让人民群众享受到更加优质便利的医疗保障经办服务,天津市医疗保障局办公室对群众反映集中的医保政策、经办热点问题进行了认真梳理,相关业务处室进行了政策解答,形成答复意见。

一起和广播君来看看吧:

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一、经办服务类问题(10条)

按照《市人力社保局关于进一步完善医疗保险参保缴费和待遇支付有关问题的通知》(津人社办发〔2018〕300号)的有关规定,参保人员在急诊抢救留观并转住院治疗(含转住院治疗前死亡的情形)前的急诊抢救医疗费用,可按照住院报销政策执行。

(二)参保人员住院是否有天数限制?

我市职工医保并未设置15天住院时间限制,参保人员因病情需要,可以长期住院治疗,发生的医疗费用医保按规定报销。

(三)2019年职工、居民大病保险报销待遇?

职工大病保险待遇标准为:

在一个年度内,参保人员因住院(含门诊特定疾病)治疗发生的政策范围内医疗费用,经基本医疗保险和大额医疗费救助报销后,政策范围内个人负担的费用在大病起付线以上至10万元(含)费用段,报销比例为60%;10万元至20万元(含)费用段,报销比例为65%;20万元至30万元(含)费用段,报销比例为70%。

居民大病保险待遇标准为:

在一个年度内,参保人员患病住院(含门诊特定疾病)。在基本医疗保险报销后,政策范围内个人负担的费用在大病起付线以上至10万元(含)费用段,报销比例为60%;10万元至20万元(含)费用段。报销比例为65%;20万元至30万元(含)费用段,报销比例为70%。

(四)参保患者到医院就医亮红灯是否影响医保待遇?

医师工作站亮红灯是医疗机构端为提示患者取药信息设置的。主要是提示接诊医生就诊患者的近三个月的就医取药记录,不影响参保人员享受医保待遇。

(五)如何查询医保就医信息?

参保人员就医后可通过下载金医宝手机APP或到所在参保区的医保分中心详细查询。

(六)天津市医保药品目录、诊疗目录和服务设施标准的内容在哪进行查询?

关于天津市医保药品目录、诊疗目录和服务设施标准,可以通过手机下载“金医宝”APP进行方便查询。

(七)长期处方医保报销的天数和金额是否有限制?

根据《市人力社保局市卫生计生委关于支持做好年底药品供应保障工作有关问题的通知》(津人社局发〔2018〕60号)规定:对于定点医疗机构医师按照《处方管理办法》、本市卫生健康行政部门规定和患者病情需要,为参保人员开具长期处方的,医保按规定报销,对处方天数、处方金额不做限定。保障参保人员长期用药需求。

(八)糖尿病门诊特定疾病参保患者凭处方能否到定点零售药店购买胰岛素注射器和针头?

按照《市人力社保局关于进一步完善医疗保险参保缴费和待遇支付有关问题的通知》(津人社办发〔2018〕300号)的有关规定,糖尿病门诊特定疾病参保患者凭处方到定点零售药店购买胰岛素类药品时,可根据实际需要一并购买胰岛素注射器和针头等,所发生费用由医保基金按照我市有关规定支付。

九)外省市参保人员在本市办理异地就医手续时,是否还需要本市经办机构对其选定的定点医疗机构进行盖章确认?

根据国家医保局《国家医疗保障局基金监管司关于切实落实异地就医各项政策要求的通知》规定,全面取消职工医保、城乡居民医保手工报销备案需要就医地定点医疗机构和医保经办机构盖章。外省市参保人员在本市办理异地就医手续时,无需经办机构对其选定的定点医疗机构进行盖章确认。

(十)在校学生是否缴纳居民保险?

依据《天津市基本医疗保险规定》(市人民政府49号令)第三条规定,本市行政区域内的用人单位及其职工和退休人员以及城乡居民应当按照本规定参加基本医疗保险。基本医疗保险包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。条款中明确:学生、儿童、城乡未就业居民,应当参加居民基本医疗保险。依据《市医疗保障局等十一部门关于印发实施城乡居民基本医疗保险的若干意见》(津医保规字〔2019〕4号)规定,学生是指在本市高等学校、中等职业学校、普通中小学校、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生。

二、异地就医类问题(14条)

(一)哪些参保人员属于异地就医人员?

根据《市人力社保局关于印发天津市基本医疗保险参保人员异地就医管理办法的通知》(津人社局发〔2016〕110号)文件规定,在本市行政区域以外就医(以下简称“异地就医”)的基本医疗保险参保人员,所发生的医疗费用结算及管理,其中包括异地居住就医、临时外出就医和转外就医。

(二)异地居住就医是指哪些情况?

异地居住就医是指长期在异地工作、生活的参保人员,经医保经办机构办理异地居住就医登记手续,在异地选定医疗机构就医的情形。包括以下四类人员:(一)异地安置人员:指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员;(二)常驻异地工作人员:指用人单位长期派驻异地工作的人员;(三)异地长期居住人员:指长期在异地居住生活的人员;(四)异地生活学生儿童:指随父母异地生活(或回原籍)的学生儿童。

(三)临时外出就医是指哪些情况?

临时外出就医是指参保人员短期出差、学习培训或度假期间,因急症在异地医疗机构就医的情形。

(四)转外就医转往哪些机构就医能够予以报销?

转外就医是指参保人员因诊疗需要,经本市转诊转院责任医院办理转外就医手续,转往异地二级或三级定点医疗机构住院就医的情形予以报销。

(五)如何办理异地居住就医手续?

异地居住人员就医前,(近期将取消备案医院限制)持相关证明材料,到参保地医保经办机构办理异地居住就医登记手续。其中,异地安置人员,需提供本人异地户口簿复印件;常驻异地工作人员,用人单位可直接利用网厅申报办理,无需提供单位外派证明;异地长期居住人员,需提供本人异地居住证、直系亲属异地户口簿复印件或公安等部门开具的其它有效证明。学生儿童随父母异地生活(或回原籍)的,视为异地居住就医人员,无需办理登记手续。

(六)异地居住就医人员如何办理门诊特定疾病登记手续?

异地居住就医人员患有门诊特定疾病(以下简称“门特”)的,按我市有关规定到具有鉴定资格的本市医疗机构鉴诊并办理门特登记手续;也可经其选定的最高级别医疗机构鉴诊,凭诊断证明和相关检查结果,到参保地医保经办机构办理。

(七)异地居住就医人员如何办理转诊转院?

异地居住就医人员因病情需在居住地省内转诊转院的,由其选定的最高级别医疗机构出具转诊转院意见,发生的医疗费用按照异地居住就医有关政策报销。异地居住就医人员因病情需要跨省转诊转院的,由其选定的最高级别医疗机构出具转诊转院意见,到参保地医保经办机构办理转外就医手续。

(八)临时外出就医人员如何办理转诊转院?

临时外出就医人员因病情需在当地省内转诊转院的,由第一家接诊医疗机构出具转诊转院意见,发生的医疗费用按照临时外出就医有关政策报销。

(九)如何办理转外就医手续?

参保人员应优先选择本市定点医疗机构就医,确因病情需要转往异地定点医疗机构住院治疗的,应到本市转诊转院责任医院鉴诊并办理转外就医手续。由副高级以上医师出具转诊转院意见,经科室主任核准后,由医院医保管理部门将相关信息、通过医保信息、系统向医保经办机构报送,并为参保人员打印办理结果。

医保经办机构应当在24小时内(节假日顺延至下一个工作日),对转外就医信息进行审核,并将结果反馈转诊转院责任医院。其中,转往指定的北京市定点医院的由医保信息系统自动审核确认。

(十)转外就医人员如何办理转诊转院?

转外就医限一家医疗机构,参保人员因病情需在当地转省内其他定点医疗机构的,由第一家转入医疗机构出具转诊转院意见。参保人员到与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的,由转入医疗机构出具相关证明。

参保人员因急症抢救后需跨省转异地医疗机构住院治疗的,由第一家接诊医疗机构出具转诊转院意见,发生的医疗费用按照转外就医有关政策报销。

(十一)参保人员办理转外就医手续的有效期?

参保人员办理转外就医手续后,有效期为3个月,期满仍未转外就医的,需重新办理转外就医手续。

参保人员转外就医以及异地居住就医人员在居住地转诊转院后,需到转入医疗机构门诊或住院复查治疗的,自办理转诊转院手续之日起一年内无需再次办理。

(十二)参保人员在异地就医后如何报销?

参保人员异地就医门诊费用由本人先行垫付,治疗结束后到参保地医保经办机构申请报销,申报材料和流程按照本市有关规定执行。

参保人员异地就医医疗费用,按照本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准报销。其中,药品按照实际价格报销,医疗服务项目以本市医保支付标准为最高报销限额。

参保人员异地就医住院费用可联网直接结算,前提是当地就诊医院是医保定点医院且具备直接联网结算的条件才能实现,如就诊医院未开通异地联网住院直接结算,需参保人全额垫付后回津报销。

(十三)办理转外就医手续人员的报销比例?

转外就医人员在转入医疗机构就医发生的医疗费用,个人自负比例提高5个百分点;在与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的,个人自负比例按照转入医疗机构执行。

(十四)未办理转外就医手续,自行到异地二级或三级定点医疗机构住院就医的报销比例?

未办理转外就医手续,自行到异地二级或三级定点医疗机构住院就医的,个人自负比例提高10个百分点;自行到其他医疗机构就医的,医保基金不予报销。

三、待遇政策类问题(7条)

(一)2019年城镇职工大额医疗费救助缴费标准和待遇标准?

2019年,我市大额救助缴费标准为:在职260元/年,退休人员360元/年;待遇标准:参保职工发生的住院(含门特)6万元至12万元(含)、12万至45万元费用,由大额救助分别报销85%和80%;退休人员发生的住院(含门特)6万元至18万元(含)、18万至45万元费用,由大额救助分别报销90%和80%。该制度作为一项补充医疗保险制度,进一步巩固完善了我市多层次医疗保障制度体系。在减轻大病住院患者医疗费用负担,在防止因病致贫、因病返贫方面发挥了有效作用。

(二)学生儿童在三级医院门诊就医能否报销?

学生儿童属于城乡居民参保人员,城乡居民参保人员在三级医院门诊就医发生的医疗费用不能进行医保报销。为进一步提高城乡居民医保参保人员门诊就医保障水平,2018年、2019年,我市连续两年大幅提高门(急)诊报销最高支付标准,由3000元逐步提高到4000元。同时,针对城乡居民医保就医范围问题,2016年1月,我市将参保居民(含学生儿童)门诊就医范围由原来只在一级医院,扩大到开展公立医院改革的二级医院。2017年4月,再次扩大到开展改革的民营二级医院,以及异地二级公立医院。同时,打破了就医区域限制,参保人员可在全市范围内,任意选择一家二级医院作为门诊就医医院。总的来看,我市居民医保门诊报销待遇总体较高。鉴于当前居民医保基金收支平衡压力,目前,我市暂不具备全面放开学生儿童在三级医院门诊就医条件。下一步,我们按照尽力而为、量力而行原则,在精算平衡基础上,积极稳妥做好居民医保门诊报销调整工作,既保障参保人员基本就医需求,又确保基金收支平衡、略有结余,推进制度可持续发展。

(三)男职工配偶如何享受生育保险待遇?

依据《中华人民共和国社会保险法》第五十四条相关规定:职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。这里所讲的“国家规定”,主要是指参加城镇居民基本医疗保险的未就业妇女和参加新型农村合作医疗的农村妇女,其生育医疗费用可以按照规定从城镇居民基本医疗保险基金或新型农村合作医疗基金支付。根据上述精神,目前,本市男职工缴纳生育保险费后,配偶参加本市城乡居民基本医疗保险后,可以享受居民生育保险待遇,总体报销待遇达到职工生育保险60%左右。

(四)能否将部分慢性病及罕见病,如阿尔茨海默病、类风湿、自免肝纳入门特报销范围?

2001年,我市启动医疗保险制度之初,就将癌症、偏瘫、肺心病等13种疾病纳入门诊特殊病范围,待遇高于普通门诊。由于我市医疗保险基金收支平衡压力巨大,暂时不具备扩大门诊特殊病种条件。但针对参保人员门诊医疗保险额度不足问题,2018年、2019年,我们连续两年大幅提高门诊报销限额,职工医疗保险限额由5500元提高至7500元,居民医疗保险由3000元提高至4000元。下一步我们将根据医疗保险基金运行情况,量力而行,尽力而为,稳步提高参保人员门诊医疗保险待遇,缓解门诊医疗费用负担,同时,继续发挥基本医保、大病保险和医疗救助保障作用,梯次减轻患者负担,防止因病致贫因病返贫。

(五)困难企业退休人员为何不建立医保个人账户?

目前,用人单位参加我市城镇职工基本医疗保险有两种参保缴费模式。一种是统账结合模式,即:用人单位按照10.5%(含生育保险,下同),个人按照2%的比例缴纳基本医疗保险费。另一种是大病统筹模式,即:用人单位按照8.5%的比例缴纳基本医疗保险费,个人不缴费。上述两种缴费模式下,参保人员都能享受门诊、门诊特殊病、住院医保报销待遇,唯一区别的是,统账结合模式下参保职工和退休人员建立医保个人账户,在职期间个人缴费的全部和单位缴费的一部分划入个人账户;退休后根据年龄不同每月划入40元、50元或60元。而大病统筹模式下职工个人不缴费,同时不建立个人账户。这样安排,既体现了参保人员缴费权利和义务上的公平,也避免了不同缴费模式享受相同医保待遇的情况,造成参保人员对医保待遇的攀比。困难企业退休人员不建立个人账户的主要原因是因为按照大病统筹模式参加职工医保。下一步,我们将根据国家改进个人账户管理要求,适时完善我市医保个人账户政策,进一步加强和规范个人账户管理。

(六)个人缴费人员医保等待期有什么规定?

2016年,我市印发《关于职工基本医疗保险参保缴费及待遇有关问题的通知》(津人社局发〔2015〕65号),明确规定:个人参加职工基本医疗保险,自连续缴费六个月起,就医发生的医疗费用按规定报销。这样安排,一方面有利于引导参保人员接续参保,确保医保待遇不中断;另一方面,有效防止了带病参保、因病参保等逆向参保问题,有利于维护医保基金安全。同时,这也是全国各医保统筹地区的通用做法。

(七)为何要设立医保报销门槛费?

按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)“起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右”有关规定,我市建立职工医保之初就设置了住院报销起付标准。目前我市职工医保首次住院起付标准控制在居民可支配收入的5%以内,二次及以上住院不足2%。同时,起付线、报销比例和封顶线政策设计,是国内外各种保险制度遵循的基本规律,有利于防范保险基金风险,并有效减少欺诈骗保现象。

四、医药政策类问题(6条)

(一) 关于药品销售价格高于医保支付价格后的部分由谁担负?

按照《市人力社保局关于进一步完善医疗保险参保缴费和待遇支付有关问题的通知》(津人社办发〔2018〕300号)的有关规定,定点服务机构实际销售的医保药品价格高于医保支付标准的,高出部分参照我市个人增负的有关规定执行。

(二)超出医保药品使用限定能否报销?

2019年9月,国家医保局、人力资源社会保障部公布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》),明确地方不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。我市严格按照国家规定开展相关工作,超出药品限定范围的不予报销。

(三)治疗不孕不育症医保能否报销?

1999年,原劳动和社会保障部等五部门联合印发了《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号),文中明确规定:各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目为基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围。

(四)民营医院能否进行药品加成?

按照《关于印发推进药品价格改革意见的通知》(发改价格〔2015〕904号)的相关规定,除麻醉药品和第一类精神药品外,取消药品政府定价,完善药品采购机制,发挥医保控费作用。药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

(五)医院买不到药品怎么办?

药品采购是医院的自主行为,医疗机构按照职责分工要保障患者的药品供应。

(六)如何保障儿童用药?

根据《市人力社保局市卫生计生委关于支持做好年底药品供应保障工作有关问题的通知》(津人社局发〔2018〕60号)规定,对于未纳入新版医保药品目录,但通用名中表达化学成分的部分与医保药品目录中口服剂型的药品一致,剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂,且药品说明书中明确适用于儿童的,依据企业申请,经专家评审确定后,自2019年1月1日起纳入医保支付范围,限定在儿童使用时支付。

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