国际研究 |“全民医保”的路上,商保怎么发挥作用?

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来源:中国医疗保险

作者:平安医保科技 李云峰

1月23日,中国银保监等13个部委下发了《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》,文件要求“扩大商业保险供给,引导商业保险机构创新完善保障内容,提高保障水平和服务能力。鼓励商业保险机构适应消费者需求,提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务”。该文件对多层级医疗保险的巨大支持,十分契合现阶段老百姓对医疗健康服务更高的追求目标。

此前,海外已有先例。例如,在美国,补充医疗保险也属公共医疗保险范畴。美国政府积极支持发展包括医疗、健康服务、康复等多领域的丰富产品和服务,并根据“有管理的竞争”原则,由政府制定和提供顶层设计、监管原则、财政支持、准入规则、风险调节等关键内容,保险公司在政府制定的框架下享受支持,提供质优价廉的补充医疗保险产品。在这种模式下,由于政府的组织和主导,保险公司可节约在销售、运营方面的成本。而节约了这些成本,最大的好处就是老百姓可以获得高性价比的保障产品,实现多方共赢。笔者认为,上述“多层级”模式的几大特点,值得中国医疗保险参考借鉴。

第一,政府主导做好顶层设计,保障待遇按人群、保障类型分段设计,强化政府和个人共同出资,建立多层级医疗保障。

美国联邦医保中心(CMS)提供的主要公共项目是针对老人的(Medicare)和针对穷人的(Medicaid),其中老人保险从1968年开始,经过近50年的时间不断发展完善,建立了A、B、C、D四个保障部分。它的总体原则是政府财政主导、分段保障,特点是以政府补贴为主、兼顾个人缴费。政府的公共医疗保险项目不仅包含完全由政府出资的,也包含政府提供部分补贴进行组织动员的内容,实现了“基础保障+有管理的补充保险”模式。具体如下表:

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第二,政府与保险公司联合建立高效率、低成本、优质体验的多层级保障体系。

1.标准化产品。由美国CMS邀请几家大型保险公司,联合设计保险产品,保障内容、费率、成本率、利润率等相对标准。例如,其费率可根据所在地方分成四个费率等级。由于保障产品标准化程度较高,参保人因此更容易选择产品,对应的宣传营销成本、运营成本反而降低了。

2.低成本销售。政府组织确立,每年10月15日到12月7日为开放的投保期,参保人都集中在这个时间段参保。在政府的信用背书下,保险公司集中宣传,老百姓集中投保,就大大降低了信任成本、营销成本,也有效降低了参保人的逆选择风险。相比之下,普通商业保险的营销成本则高很多。

3.通过管理式医疗控制费用。通过医疗网络管理、患者激励等方式建立分级诊疗的模式可以大大节约医疗费用。美国CMS设计了联邦医保优势计划(MedicareAdvantage)产品,也就是通常的HMO、PPO、POS等管理式医疗保险产品。这类产品的保障待遇为,在A+B基础上,额外提供口腔、眼科、体检、慢病管理等福利,但会限定就医的医院网络范围。一般要求必须由社区医生转诊、住院及昂贵项目要预授权等。此类产品激励参保人要按转诊有序就医,从而节约医疗费用。如果参保人选择了这类产品,CMS就将A和B的保费支付给保险公司,由保险公司完全承担风险。对于政府来说,每个国民应享有相同的福利待遇,且不能干预其就医流程,但通过保险公司提供额外福利作为激励,吸引参保人加入管理式医疗的产品,可实现由商保产品满足多元化需求,节约医疗费用的目的,是CMS、保险公司、参保人的多方共赢。

4.建立了政府与市场合作的清晰、有序的规则。联邦医保中心在补充医疗保险产品定价方面有一套标准的定价要求,例如标准化的福利待遇、费率及费率地区系数、赔付率、成本率、满意度评估等内容。保险公司根据国家制定的统一规则进行投标,组织投保、运营服务等,使得整体有序运行。在数据使用方面,政府制定了HIPPA法案,所有的医疗机构使用标准的电子接口和文档,在符合信息安全的前提下,保险公司可以方便的获得医保数据,用于产品的研发、定价和运营。在个人账户方面,个人的医疗储蓄账户(HSA)与购买高免赔额的保险是绑定的,HSA账户可以用于购买政府准入的补充医疗保险。

5.政府与商保实现共赢。CMS的政府医保项目通过多层级保障的方式,引入保险公司的服务,并每年开展五星服务评价,公布给参保人。通过市场促使保险公司提供更好的服务,提高了政府医保项目的满意度。保险公司的加入一方面为CMS增加了管理和服务资源,提高了效率和服务水平,同时通过Part-C产品推动了管理式医疗模式,从总体上使得CMS的公共医疗保险项目费用增长得到了有效的控制。美国Medicare2010-2016年医疗费用的增长率仅为1.3%。保险公司服务政府项目,虽然利润率较低,却比较稳定,同时,保险公司可以为参保人提供慢病管理、PBM药品福利等衍生服务来补充利润。

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中国医疗保险的前20年实现了全民医保,取得了举世瞩目的成绩。随着老百姓对美好生活追求的提高,政府也在积极考虑规划建立多层级医疗保障,既满足老百姓日益丰富的保障需求,也进一步优化医保的治理结构,更有助于支持医疗健康产业的长足发展。笔者认为,由政府主导并提供支持,市场广泛、有序参与,在大病医保的基础上,完善个人缴费,设计标准化的产品,可以更好满足老百姓对多层级保障和多元化产品、服务的需求,具体建议如下:

1.政府主导,顶层设计、建立规则、满足需求。

补充医疗保险涉及到政策支持、行政支持、市场孵化、老百姓的切身利益等多方面。要想发展得好,真正给老百姓提供价格实惠、优质服务的产品,必须由政府主导才能实现大人群保障、费率惠民、一站式理赔、合理控制医疗成本等效果。以深圳、珠海、金华、佛山等地的补充医疗保险创新项目的经验来看,均是通过医保局主导顶层设计、政府信誉背书、开放个账投保、医保结算系统对接、市场积极参与等方式实现了高参保率,老百姓以非常实惠的价格获得了高额的医疗保障,真正实现保险惠民,进一步解决老百姓“看病贵”的问题。例如,深圳“政府主导型商业健康保险”补充医疗保障的创新模式,整体设计科学,调动了包括平安等多方资源和积极性。2015-2019医保年度,深圳政府重疾险累计参保3069万人次,累计案件量为182611起,累计59463人受益,累计赔付金额7.61亿元,是国内多层级医疗保障方面里程碑式的探索。

2.福利待遇合理衔接,适度扩展目录范围,实现提升和增宽保障的效果。

补充医疗保险的定位在于进一步解决参保人高额的医疗负担,避免“因病致贫”,同时还要考虑到老百姓的承受能力,需要在起付线、报销额度与费率价格之间实现一个平衡。为了实现一般疾病住院费用由参保人自己承担,补充医疗保险重点保障大病给家庭带来的高额医疗费用,所以起付线定得稍高一些、保费就相对便宜,参保人的购买意愿才更强。在目录范围上,作为补充医疗保险,可以针对基本医保目录范围之外的,临床效果较好的特定药品、特殊检查、治疗及耗材等,建立补充医疗保险的目录,实现拓宽基本医保目录的效果。例如,平安就在深圳补充医疗保险药品目录的基础上开发了肿瘤特药相关保险产品。其获得了市场成功后,业内保险公司纷纷借鉴,带动了保险业积极开拓目录外保障待遇的局面。

3.实现基本医保缴费和理赔报销的紧密衔接,为参保人提供高效、优质、一站式的投保和理赔服务。

一方面,为了让老百姓更方便的投保缴费,针对居民,可以考虑在基本医保缴费的通道外,增加个人补充医疗保险做为可选项目。针对在职职工,可以借鉴自动加入机制(即欧美中小企业年金计划中为了提升参与率建立的自动参与机制,通过自动参与,自愿选择退出,提高参保率,降低社会成本),实现自动投保,个账划扣、自愿退出。如果是效益较好的企业,可以通过统一购买的方式,作为企业员工福利项目。另一方面,作为保险公司,现在还很难快速实现与两定机构进行联网结算,但通过共享基本医疗保险的结算网络,可以实现一站式理赔,既可以给参保人带来良好体验,同时又大幅提高了运营效率,节约社会成本,避免重复建设。

4.建立补充医疗保险的市场规则、服务评价体系,实现补充医疗保险有序发展。

补充医疗保险由政府组织和支持,市场提供服务和产品,因此要实现多赢,就必须平衡好政府、老百姓、两定机构和保险公司等多方诉求,建立起合理的规则。在产品费率方面,要充分考虑到惠民产品价格公平、项目可持续运营、保险公司在保本微利的基础上需适度进行风险储备等因素之间的平衡。在信息安全方面,既要实现在投保缴费、核保、理赔、定点医院管理等方面的工作便捷性,又要高度重视信息安全及保密,在签署信息安全保密协议的前提下开展数据对接。在服务满意度方面,建立五星评价制度,每年定期进行满意度测评,并向老百姓及时公开,让每个参保人清楚了解各个公司的服务水平,以此作为个人参保及保险公司参与准入的评价依据,从而促使保险公司持续提高服务水平。

国际研究 |“全民医保”的路上,商保怎么发挥作用?

多层级医疗保障既是我国医改的一项重要工作,也是多措并举解决“因病致贫”问题的重要方法之一。从发达国家几十年的实践成果来看,多层级医疗保障确实实现了政府、参保人、保险公司的多方共赢,也推动了大健康产业的发展。

目前,国内待遇清单政策的逐步实施,为补充医疗保险的发展提供了契机;同时,老百姓对于美好生活的更高追求,打牢了补充医疗保险的市场需求基础;国内多个地方政府在此方向的积极尝试已取得了较好效果,摸索出了一些适合中国国情的具体措施。综合上述背景及国际经验,笔者认为,基于基本医疗保险,满足老百姓需求,建立市场参与规则,建立补充医疗保险将有利于进一步完善中国医疗保险事业,提高老百姓医疗保障水平。

原标题:借鉴国际经验,加快发展多层级医疗保障

• 建设多层次医疗保障体系,商保该如何发力?

• 医保个人账户存在的4个问题及2种改革路径

• 习近平:要健全重大疾病医疗保险和救助制度

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