政和医疗保险 | 医保知识全知道——“待遇及报销”篇(二)

为进一步做好医保政策宣传工作,加深广大群众对医保政策的理解,国家医疗保障局编制了《医保政策问答手册》(以下简称《手册》)。《手册》不力求覆盖范围大而全,而是按照答疑解惑、让群众喜闻乐见的原则,选取了群众最关心的典型问题40余个,分为参保缴费、待遇及报销、医保电子凭证、异地就医等八大类别,以生动、群众化的语言进行了回答,并配以漫画。

近期,我们陆续推出了

医保政策问答

今天来看看“待遇及报销”篇(二)!

政和医疗保险 | 医保知识全知道——“待遇及报销”篇(二)

政和医疗保险 | 医保知识全知道——“待遇及报销”篇(二)

问题十二

问 12.赵大爷去社区医院看感冒,药费一共花了100元。开的药都是医保目录内的药,但是都没有报销,赵大爷很不解,这是为什么?

政和医疗保险 | 医保知识全知道——“待遇及报销”篇(二)

答 12.参保人通过基本医保报销医疗费用时,经常会接触到“起付线”“封顶线”这两个概念。

起付线指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同,起付线标准也各不相同,从几百元到一千多元不等。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额,也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用,参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

由于本次赵大爷的药费没有达到起付线,所以医保未予报销。同理,如果赵大爷本年度已经从医保报销了封顶线对应的金额,则其余的医疗费用基本医保也是不能报销的。

问题十三

问 13.老李参加的是居民医保,年初被查出来得了癌症,医生说治疗费用需要20多万元,超出了当地基本医保的封顶线。超出基本医保封顶线的部分都要老李自己出钱吗?有没有什么其他方法降低老李的负担?

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答 13.超过基本医保封顶线的部分,可根据实际医疗费用负担情况,纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后,超出大病保险起付线的费用,按规定纳入大病保险支付范围。

目前来看,大病保险政策范围内费用支付比例达到50%以上,并且保障水平在进一步提升,2019年《政府工作报告》明确“降低并统一大病保险起付线”“报销比例由 50% 提高到 60%”。2019年4月国家医保局联合财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,也明确起付线降低至上一年 度居民人均可支配收入的50%,同时要求进一步加大对贫困人口的支付倾斜力度,贫困人口起付线降低50%,支付比例提高5个百分点,并全面取消建档立卡贫困人口封顶线,进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。

如果老李是贫困人口或低保对象,还可以申请获得相应医疗救助。

问题十四

问 14.富裕乡的张大娘参加的是城乡居民医保,县城的王大妈参加的是职工医保,两个人年龄相同,参保的医保类型不同。两人一起去医院开了同样的降压药,可报销的费用不同,这是什么原因呢 ?

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答 14.因为张大娘参加的是城乡居民医疗保险,王大妈参加的是职工基本医疗保险,两个人参加的是不同类型的医保。由于职工基本医疗保险与城乡居民医疗保险这两个险种在参保和筹资上有差别,职工医疗保险年均缴费要几千元,居民医疗保险年人均缴费只有几百元,报销待遇不同,所以报销的费用也不同。

问题十五

问 15.张先生听说一家民营医保定点医疗机构治疗消化不良很好,但不知道是否与公立医疗机构报销比例一致?

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答 15.医保政策规定,只要是在定点医疗机构就医,报销比例只与参保人的身份(职工、居民,在职、退休等)和医疗机构的级别有关,与医疗机构的公立、民营属性无关。一般来说,职工的报销比例比居民的高,退休人员的报销比例比在职职工的高,级别越低的医院报销比例越高。只要是在定点医疗机构就医,张先生的报销比例通常只与他自己的参保身份和就医的医疗机构级别有关,完全不用担心去民营医院看病报销得少。

问题十六

问 16.退休的老王在市场买菜时与卖菜青年小刘发生口角,最终两人扭打在一起,导致老王右手脱臼,小刘头部血肿。经众人调解后,两人同赴定点医疗机构外科治疗。接诊医生看了两人伤情并了解事由后,却说他俩治疗的医疗费用不能报销。老王参加的是职工医疗保险,目前应享受退休职工医疗费用报销待遇,卖菜青年小刘参加的是城乡居民保险也能享受相应的医疗费用报销,为什么医生说他俩治疗的医疗费用不能报销?

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政和医疗保险 | 医保知识全知道——“待遇及报销”篇(二)

答 16.我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。老王和小刘虽然属于医疗保险的参保人群,但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形,因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在他俩的治疗费用结算时使用了医保报销,则医院的行为是违法的。

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(来源:南平市政和医疗保障局)

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