医保政策问答(三) | 一图读懂医保待遇及报销

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为了让广大参保人更直观、便捷地了解医保政策,国家医疗保障局委托中国医疗保险杂志社,根据《医保政策问答手册》编写了一图读懂系列,共11篇30个大问题,涵盖了手册的全部内容,并作出适当拓展延伸。欢迎大家结合自己的实际情况,“对号入座”解决自身在参保和享受待遇过程中遇到的难题。

医保政策问答(三)

一 图 读 懂 医 保 待 遇 及 报 销

1、有的人去定点医疗机构就医,虽然使用的药品在医保目录里,本年度的累计医疗费用达到了起付线但还没到封顶线,为什么在有些情况下,医保还是不能报销?

答:我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

比如因打架斗殴产生的医疗费用,就属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形,因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在治疗费用结算时使用了医保报销,则医院的行为是违法的。

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2、车祸的医保报销也有很多情况,不是所有的车祸都可以用医保报销。自己无过错情况下发生的车祸,医保能报销吗?

答:一般来说,这种情况下,医保不能报销。根据我国《社会保险法》第三十条的规定,交通事故等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人承担医疗费用,医保不能予以报销。如果有第三方责任人的情况下,参保人自行到医院就医,不对医生说明受伤的真实原因,而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销,就涉及到了欺诈骗保,是违法行为。

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3、如果第三方责任人逃逸,目前找不到,医疗费用只能自己出吗?

答:如果肇事者逃逸无法找到,医保基金可以先行支付参保人的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”

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4、如果是上班途中发生的车祸,是否由医保来支付?

答:上班途中发生的车祸,首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果是对方承担全部责任或主要责任,则由对方支付医疗费用;如果肇事者逃逸,则要由工伤保险先行支付参保人的医疗费用,工伤保险有权事后追偿。如果参保人在交通事故责任认定中承担主要责任,则无法认定为工伤,医疗费用应由医疗保险支付。

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