医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

为进一步做好医保政策宣传工作,加深广大群众对医保政策的理解,国家医疗保障局编制了《医保政策问答手册》(以下简称《手册》)。《手册》不力求覆盖范围大而全,而是按照答疑解惑、让群众喜闻乐见的原则,选取了群众最关心的典型问题40余个,分为参保缴费、待遇及报销、医保电子凭证、异地就医等八大类别,以生动、群众化的语言进行了回答,并配以漫画。

近期,我们陆续推出了

医保政策问答

今天来看看“待遇及报销”篇(三)!

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

问题十七

问 17.赵大爷走在路上被撞倒了,对方表示要带赵大爷去就医检查,赵大爷说没关系自己有医保,让对方赶紧去上班。赵大爷这种做法对吗?

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

答 17.赵大爷的做法是错误的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定,交通事故等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人承担医疗费用,医保不能予以报销。也就是说,赵大爷这种情况应该由肇事者承担医疗费用,医保不能报销。

此外,如果赵大爷自行到医院就医时,不对医生说明受伤的真实原因,而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销,就涉及到了欺诈骗保,是违法行为。

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

问题十八

问 18.如果撞倒赵大爷的肇事者逃逸了,目前找不到,那么赵大爷看病治疗只能自己掏钱吗?

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

答 18.在上述情况中,如果肇事者逃逸无法找到,医保基金可以先行支付赵大爷的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条第二款规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”赵大爷这种情况 应当由肇事者这个第三人负担,肇事者逃逸不支付的,可由基本医疗保险基金先行支付。医保基金先行支付后,有权向肇事者追偿。

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

问题十九

问 19.冯先生在上班途中被车撞倒,也应由医保支付吗?

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

答 19.上述情况中,冯先生因为是在上班途中发生交通事故。首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果冯先生在交通事故责任认定中承担主要责任,则应由他个人承担医疗费用。如果是对方承担全部责任或主要责任,则由对方支付他的医疗费用;如果对方逃逸的,可由工伤保险先行支付他的医疗费用。

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

问题二十

问 20.老张在医院住院的时候,医生说医保对住院天数有限制,要求他住院14天后先办理出院,然后自费7天之后再次办理入院。老张很疑惑,医保真有这样的规定吗?

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

答 20.为了防止过度医疗,有的地方医保部门会对医疗机构进行平均住院费用的评价,但并未对费用进行限制,更没有对住院天数进行限制。住院天数是医疗机构根据患者病情及医院管理规定来确定的,医保部门不得干涉临床诊疗行为。

问题二十一

问 21.家住县城的杨光需要切除胆囊,县医院是二级医院,市中心医院是一家三甲医院,这两家医院都可以进行该手术。他觉得市医院的医疗质量比县医院好一些,但是家人来回照顾不方便,且市医院挂号及住院也更不容易。他现在很纠结,该怎样选择医院?

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

答 21.杨光不仅要考虑上述因素,还可以考虑医保报销的经济因素。国家鼓励患者小病在基层医院看,大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用,在基层医院报销比例比在大医院高,有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低,所以杨光如果在二级医院就医,报销的钱要比在三级医院的多。杨光可以根据自身病情等情况,综合考虑,合理选择医疗机构就诊。

问题二十二

问 22.小杨是公司职工。她的医疗收费票据上,有个人账户支付的金额。什么是个人账户,个人账户的用途有哪些?

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

答 22.小杨是公司职工,一般来说她的参保类型是职工基本医疗保险。职工基本医疗保险有个人账户。职工医保基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费又分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。按照国家规定,个人账户基金用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用。在实际使用中,职工医保个人账户主要是解决参保职工的门诊或小额医疗费用,同时为职工年老多病时积累部分资金。

医保知识全知道——“待遇及报销”篇(三)

来源:国家医疗保障局

编辑:三木

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