管好群众“保命钱”,医保将有4大改革

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┃来源:求是网

近日,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》。国家医疗保障局党组书记、局长胡静林在《求是》撰文,深入剖析医疗保障存在的问题,对健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制改革进行深入解读。

管好群众“保命钱”,医保将有4大改革

焦点1

医保待遇如何做到既“公平”又“适度”?

公平、适度是医疗保障的两个基本出发点。“公平”要求区域间待遇保障趋于平衡,更加重视对弱势群体的保障“适度”要求医疗保障坚持尽力而为、量力而行的原则,待遇保障水平不能脱离经济社会发展阶段,也要在发展中不断补齐短板。

当前,一些地区基金收支压力小,有突破政策提高待遇或减免缴费责任的冲动。另一些地区支出压力大,存在设置重重“玻璃门”、变相削减待遇的问题。这就需要实行待遇清单制度,规范政府决策权限,未经批准各地不得出台超出清单授权范围的政策。医疗救助对防止因病致贫返贫有重要作用。要通过提高年度医疗救助限额、合理控制政策范围内自付费用比例等硬措施,进一步减轻贫困群众负担。

针对“适度”问题,需要坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医保制度和政策体系,职工和城乡居民分类保障。改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。针对突发疫情等紧急情况,完善医疗救治费用保障机制,确保医疗机构先救治、后收费。

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焦点2

2025年我国60岁以上老年人口将达到3亿,如何未雨绸缪,确保制度可持续?

医疗保障的基本原则是权利和义务对等,但政府、用人单位、个人三方间合理的责任分担机制尚未建立。均衡三方筹资缴费责任要体现共建共治共享的理念,完善筹资分担和调整机制,明确各方责任,建立基本医疗保险基准费率制度。

应对人口老龄化是我国发展面临的重要课题。2019年职工医保参保人员中在职退休比为2.79:1,有7个省市低于2:1,医疗费用负担较重。这就需要未雨绸缪,研究多渠道筹资方案,妥善解决退休人员的缴费问题,实现责任共担,确保制度可持续。

此外,一些地区医保基金统筹层次较低,有些还是县级统筹,不利于发挥“大数效应”,削弱了医保基金的抗风险能力。这就需要进一步巩固提高统筹层次,全面做实市地级统筹,鼓励推进省级统筹。

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焦点3

如何减少“大处方”、“大检查”等过度医疗现象,提高基金使用效率?

我国现行的医保支付方式对医疗服务供需双方的激励约束机制尚未得到有效发挥。从国际上看,以病种(病例)为主的复合支付方式是规范医疗行为、控制医疗费用的有效手段,可以倒逼医院节省成本,减少“大处方”、“大检查”等过度医疗现象。发挥好医保支付方式这个“牛鼻子”,实行精细化管理,可让医保既保群众健康,又促行医规范,还引导有序就医。

长期以来,医保药品目录内安全无效的“神药”盛行,“只进不出”,影响群众获得优质药品服务。2019年,国家医疗保障局启动历史上最大规模的药品目录调整,将大量“神药”调出目录的同时把不少好药纳入医保,实现了结构优化。健全目录动态调整机制,让群众用上更多质量更高、价格较低的药品。

总结本次疫情防控中的做法,建立对特殊群体、特定疾病的医药费豁免制度。在将来发生重大公共卫生事件时,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

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焦点4

欺诈骗保形势严峻,如何避免医保基金成为新的“唐僧肉”?

当前,医保基金欺诈骗保形势严峻。一方面是因为医疗服务供给侧结构性改革不到位,医疗机构逐利动机强。另一方面也与长期以来对基金监管失之于宽、失之于软有关,主要是监管制度缺失,监管能力不足,处罚力度偏弱。

近年开展的打击欺诈骗保行动已经形成“治标”之势,离“治本”还有较大差距,要做好长期、反复斗争的准备。

  • 加强医保基金监管能力建设,进一步健全基金监管体制机制。

  • 完善创新基金监管方式,实施大数据实时动态智能监控,建立医疗服务信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。

  • 健全医疗保障社会监督激励机制,完善欺诈骗保举报奖励制度。

  • 加快制定完善医保基金监管相关法律法规,推动基金监管制度体系标准化、规范化。

  • 建立医疗保障信用体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒。

  • 加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任,绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

详见:胡静林局长:统筹推进疫情防控和医保改革发展

• 防疫情,建机制:健全重大疾病医疗保险和救助制度

• 减半征收医保费,国家医保基金扛得住吗?

• 胡静林局长:统筹推进疫情防控和医保改革发展

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