防范灾难性卫生支出风险之杭州医保实践

防范灾难性卫生支出风险之杭州医保实践

作者徐玮 杭州市医疗保险管理服务局  

1.应保尽保,拓展医疗保障覆盖宽度     

自2001年启动医疗保险制度改革以来,杭州市一直在不断完善医疗保障制度,扩大参保范围,提高保障水平。特别是2007年以来,为实现基本医疗保障从制度全覆盖走向人群全覆盖,杭州市重点研究了困难群众参保政策,即采用政府补助的办法资助其参加基本医疗保险。其中,对于低收入或无收入的低保困难家庭、农村五保户、三无人员、重点优抚对象、二级及以上残疾人等绝对弱势群体,在以个人身份参加基本医疗保险时,由政府全额补助;对持有《杭州市就业援助证》的人员,以个人身份参加职工医保的,由政府补助40%的保费(领取失业金期间,由失业救济金全额补助其参加职工医保);对于相对弱势的老年居民和少年儿童及大学生,由财政适当补贴其参加城乡居民医保。从而实现了“在杭工作、学习、生活的人,人人享有基本医疗保障”的目标。    

2.健全多层次医疗保障体系,扩大保障广度、深度    

2001年,杭州市在大病住院试点基础上,开始基本医疗保险制度改革,并着重研究解决了普通住院和特殊大病(如尿毒症、器官移植抗排异)门诊保障机制,从而较好地防范了家庭灾难性卫生支出的发生。2003年起,在前期大病保障基础上,开始探索普通门诊医疗费社会统筹制度,防止“小病拖成大病”。2007年,杭州市进一步整合城乡医疗保障制度,逐步建立健全了覆盖城镇职工、城乡居民的包括基本医疗保险、重大疾病医疗补助和医疗救助在内的多层次医疗保障体系,基本医疗保障的范围不断扩大,保障水平稳步提升。在公平保障参保人员基本医疗和重大疾病医疗后,杭州市已按照困难群众“零起点,上不封顶”、其他人群“设起付,适当救助”的原则建立了医疗困难救助制度并予以实时救助,2013年,市区医疗救助80.17万人次,支付医疗救助资金1.25亿元,较好地预防或缓解了参保人员“因病致贫”“因病返贫”,把大量面临困境的“廖丹”式家庭拉回正常生活。下一步,杭州将按照浙江省关于建立和完善大病医疗救助制度的要求,进一步扩大保障范围,重点做好15种特殊药品保障工作,稳步提升保障水平。    

3.加强医疗保险服务监管,确保制度公平可持续    

按照“及时、便捷、就近服务,有利于管理”的原则,杭州市合理布局市、区、街道(镇)、社区(行政村)各级社会保障管理服务机构,主城区已建12个医保经办服务大厅(其中区级9个),并明确了各自工作职责。参保人员可以凭社会保障卡到任何一家医保经办机构查询本人的参保历史、缴费记录、费用发生情况和待遇享受情况,可以就近办理参保缴费、医疗保险证卡换领、各项登记备案事宜,确保“信息就近获取,参保就近办理,待遇就近给予”。    

“宽进严管”,逐步扩大基本医疗保险定点服务协议范围。除大型公立医院、社区卫生服务机构外,民营医疗机构同等条件下可申请医保定点服务。积极探索双向转诊和医疗养护等服务管理机制,规范慢性病、老年病医疗管理。  

进一步加强医疗保险服务监管。近年,杭州市积极探索医疗费总额预算管理机制,研发医保智能监管信息系统,探索委托第三方中介机构审计,联合公、检、法、卫生、食药监督、物价、财政等部门,加大对医保欺诈等违规违法行为的打击力度,并组建了医疗保险义务监督员队伍,探索了医疗保险“齐抓共管”的社会治理机制,切实保障参保人员权益和医保基金安全,缓解参保人员家庭灾难性卫生支出风险。

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