医保政策问答(医保待遇及报销篇)

医保政策问答(医保待遇及报销篇)

为了能让广大参保人更直观、便捷地了解医保政策,国家医疗保障局编制了《医保政策问答手册》,《手册》选取了群众最关心的典型问题40多个,涵盖了参保缴费、待遇及报销、医保电子凭证、异地就医等八大类别,并以生动、群众化的语言进行解答。小编将分期向大家分享《手册》,可提前收藏浏览哦~

1、同样是医保参保人,为什么有时候报销比例不一样?

答:可能有以下几种情况——

不同等级的医疗机构,报销比例有所差异。

从效率上讲,有序就医是社会最优选择,国家鼓励患者小病在基层医院看,大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用,在基层医院报销比例比在大医院高,有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低。因此同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用,报销比例会不同。

医保政策问答(医保待遇及报销篇)

医保政策问答(医保待遇及报销篇)

在就诊的医疗机构等级相同的条件下,职工医保和居民医保的报销比例不同。

由于职工医保与居民医保这两个险种在参保和筹资上有差别,职工医疗保险年均缴费要几千元,居民医疗保险年人均缴费只有几百元,因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构的等级相同的情况下,报销的比例费用也不同,职工医保的报销比例要稍微高一些,报销的钱也多一些。

医保政策问答(医保待遇及报销篇)

在医疗机构和参保类型都相同的情况下,职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。

一般来说,职工医保的参保人,退休人员的报销比例比在职职工的高。

在同等级的情况下,公立医院和民营医院报销比例一致。

医保政策规定,只要是在定点医疗机构就医,报销比例只与参保人的身份(职工、居民,在职、退休等)和医疗机构的级别有关,与医疗机构的公立、民营属性无关。因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少,可以根据自己的需要来选择医院。

医保政策问答(医保待遇及报销篇)

2、15天必须强制出院?医保有这样的规定吗?

答:有些医疗机构对患者说,医保对住院天数有限制,不能超过15天,因此要求患者住院 14 天后先办理出院,然后自费 7 天之后再次办理入院。医保真有这样的规定吗?

为防止过度医疗,卫健部门会对医疗机构进行平均住院日的考核,用于反映医院对住院患者的服务效率。这种限制并不针对单个病人,而是对于整个医院平均情况做出的考量。现实中有患者住院时间过长的,也有时间短的。为了降低平均住院日,有些医疗机构就一刀切,要求病人先出院再重新住院。这是违规的!

还有一种情况是,当参保人住院费用超过了病种结算标准或均次定额结算标准的时候,有些医院也为了不亏损,不合理地让病人出院。

以上情况都是违反医保规定的,医保自身并没有相关限制,而且医保不能随意干涉临床治疗方式和手段。

所以,患者需要住多少天的院,以及相关的医疗费用多少,应由医疗机构根据患者的病情,作出专业判断,医保部门不会强制、也无权强制患者15天必须出院。

医保政策问答(医保待遇及报销篇)

医保政策问答(医保待遇及报销篇)

3、医疗票据如果不慎丢失,医疗费用是否还能报销?

答:可以报销。由于参保人自身原因造成垫付票据丢失的,应按照参保地相关政策办理遗失票据补办手续,补票后按照垫付报销流程办理。

医保政策问答(医保待遇及报销篇)

医保政策问答(医保待遇及报销篇)

4、社保卡丢了,看病还能报销吗?

答:可以报销。参保患者可先行垫付,后需持相关材料进行手工报销。

需手工报销垫付的医疗费用时,参保人员一般应提供加盖地市级以上财政 / 税务监制章的费用收据联、与收据相对应的明细清单;除此之外,门诊就医的还需提供与收据相对应的处方底联、急诊诊断证明,住院就医的还需提供出院诊断证明等。具体情况按照各参保地政策执行。

医保政策问答(医保待遇及报销篇)

5、在外地突然生病,看急诊能报销吗?

答:可以报销。参保人在外地急诊看病住院的,出院后可以凭医院开具的急诊证明材料和其他医疗费用相关票据回参保地手工报销。

按照国家政策,在医保定点医疗机构产生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,应按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。需要注意的是,此类异地急诊就医,除当次的医疗收费票据外,就医者一定记得及时向就诊地医疗机构索取急诊证明、药品处方和费用明细等报销所需的材料。当地定点医疗机构有义务为异地参保人员提供详实的相关材料,不得以任何理由拒绝为异地参保人员提供如药品处方等正当医疗文书材料,影响参保人员的医疗费用报销工作。如果就医机构拒不提供,就医者可向当地医保部门进行投诉举报。

医保政策问答(医保待遇及报销篇)

来源:台州医保

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

此站点使用Akismet来减少垃圾评论。了解我们如何处理您的评论数据