城乡居民医疗保险政策

一、参保缴费政策

(一)参加城乡居民基本医疗保险人员

1、 农村居民

2、城镇非从业居民(含中小学生、学龄前儿童)

3、各类全日制普通高等学校、科研院所中接收普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生及职业高中、中专、技校学生

4、灵活就业人员中参加职工基本医疗保险有困难的人员

5、户籍在兰州市行政区域外,在我市办理了《居住证》,同时没有参加其他医疗保险的流动人员及其子女

(二)城乡居民参保缴费方式

城乡居民基本医疗保险由个人缴费、政府补助两部分组成,每年下半年开始征缴下一年度的医保费用。参保人可选择就近的信合、农行等网点进行缴费。新参保的人需要到县、镇医保经办机构进行参保登记后,去银行缴纳费用。也可以通过手机银行APP、微信公众号方便快捷缴费。

二、基本医保政策

(一)普通门诊。起付标准为零起付线,报销比例为70%,每人每年度累计报销金额不超过100元。当年累计报销未达到限额的,跨年度不结转。主要就诊范围为:二级公立医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生所和社区卫生服务站。

(二)特殊疾病长期门诊。实行按比例报销,年度累计封顶。兰州市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊病种,共四大类45种。

城乡居民医疗保险政策

城乡居民医疗保险政策

以上45特殊病种纳入城乡居民基本医疗保险长期门诊病种报销范围。相关病种的门诊检查费、治疗费、药品费和其他符合要求的费用纳入基本医保报销,申请长期门诊后患者需签订定点医疗机构并打印《兰州市城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊治疗审批单》, 否则将无法报销。

(三)“两病”门诊办理

本地参保人员需要申请“两病”(高血压和糖尿病)门诊的,持本人身份证和社会保障卡(原件、复印件)、半年内住院病历或体检报告、诊疗计划单,在辖区内二级定点医院进行审核确认,符合申办标准的经医院医保办签字盖章后,由申请人送往选定的购药医院(二级及以下公立医疗机构),选定医院将申请人申报资料报送县医疗保障局由专家审核后,并通知申请人持身份证领取《“两病”门诊用药专项保障审批单》,享受“两病”门诊待遇。

(四)住院部分

2019年4月1日起,全市所有城乡居民参保患者住院统筹报销比例为:一级医疗机构85%;二级医疗机构 80%;三级乙等医疗机构70%;三级甲等医疗机构60%;重大疾病支付限额70%;分级诊疗病种县级70%、乡级80%;乙类药品和诊疗项目,患者先自付10%后,按比列进行报销。2019年7月31日起,取消了各类人员提高比例和免起付线的优惠政策,由医疗救助兜底保障。

城乡居民医疗保险政策

患者在一个参保年度内多次住院,从第二次住院起,起付标准(原级别标准)依次递减20%,但递减不得低于原标准的50%。

分级诊疗病种不设起付线,执行定额报销,患者住院自付部分不得超过规定限额,但需严格执行转诊转院制度,对于符合分级诊疗病种诊断但未按照规定办理转诊手续的患者产生的医疗费用,在医保结算标准的三甲的医保定点医疗机构按分级诊疗病种定额标准的30%报销,三乙的医保定点医疗机构按照50%报销。对不符合分级诊疗病种诊断的参保患者自主选择的定点医疗机构住院发生的医疗费用正常报销。

对参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的;因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤的,纳入城乡居民医保支付范围。

以下情况可以不予执行分级诊疗:

(1)因病情特殊需要,患者在市域内同级别医院转诊不需要《转诊转院审批表》;

(2)对于法定传染病、儿科(满8周岁以上,16周岁以下(含))、血液病、恶性肿瘤等特殊专业病人,乡(镇)级医疗机构(含社区卫生服务中心)拥有和县级医疗机构同等的县域外转诊权,可越级转诊;

(3 )对于需要特殊陪护才能就医的人群,如65岁以上的老年人(含65岁)、7岁以下的儿童(含7岁)、重度残疾人 (持有一、二级残疾证)、孕产妇、急危重症患者、精神病患者等,按照就近、救急的原则、可自主选择医疗机构首诊,不需要转诊;

(4)对已明确的51种重大疾病患者,可在本市范围内自主选择相应定点医疗机构就诊。

(五)异地就医政策。因外出务工、探亲、上学等在异地居住半年以上的人员,需按相关规定在参保地医保经办机构申请办理异地备案手续,享受住院费用报销相关政策,异地就医出院结算时只支付个人承担费用。自办理异地备案之日起,一年后才可终止备案或变更 。若在备案期内回兰住院,住院费用进入统筹自付10%后进行报销。未办理转诊手续或异地备案手续在异地住院产生的医疗费用,进入统筹自付30%后,按照三甲医院标准进行报销。

三、城乡居民基本医疗保险对建档立卡农村贫困人员的优惠政策

(—)建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院报销比例在现行规定的基础上提高5个百分点。

(二)扩大“先看病后付费”覆盖面。按照分级诊疗管理规定,建档立卡贫困人口、低保一二类人群、特困人群和孤儿在我市定点医疗机构就诊和城乡居民患51种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊,实行“先看病后付费”,定点医疗机构不得收取押金。

(三)推行“一站式”结算。按照分级诊疗管理规定,全市城乡参保居民在各定点医疗机构就诊和城乡参保居民患51种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊发生的合规费用,相关部门要在定点医疗机构结算窗口提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务,患者出院时只交个人自负费用。

(四)建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障后,平均保险比例不低于85%。

四、大病保险政策

(一)全省城乡居民参保患者住院和门诊慢特病费用 按现行基本医保政策报销后,个人自负合规医疗费用超过 5000元(不含5000元)的部分纳入大病保险,按比例分段递增报销,补偿基数为:0-1万元(含1万元)报销60%;1-2万元(含2万元)报销65% ; 2-5万元(含5万元)报销70%; 5-10万元(含10万元)报销75%; 10万元以上报销 80% 。

(二)建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员,个人自负合规医疗费用超过2500元(不含2500元)的部分纳入大病保险,按比例分段递增报销,补偿基数为:0-1万元(含1万元)报销65% ; 1-2万元(含2万元)报销 70%; 2-5万元(含5万元)报销75%; 5-10万元(含10万元)报销80%;10万元以上报销85%。

五、医疗救助政策

(一)城乡贫困人口(包括城市低保家庭、农村低保对象、特困、孤儿、建档立卡户、经民政部门认定的低收入家庭等)住院费用经基本医保、大病保险报销后,可享受医疗救助政策。

(二)建档立卡贫困人口、特困、孤儿、低保对象,住院实现“一站式”医疗救助,经基本医疗保险、大病保险报销后政策范围内个人自负部分按照一般性疾病4万元、重特大疾病8万元年度救助限额,特困、孤儿100%的比例予以救助;低保户80%的比例予以救助;建档立卡贫困人口70%的比例予以救助。

(三)通过村、镇申请审核,民政部门认定的一般低收入家庭,可提交相关资料至县医保经办机构,经审核符合条件的予以救助。

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