收藏丨医保怎么报销?从实操过程讲的医保使用指南

随便感个冒,买药就要几十上百,

随便去个医院门诊,五六百上千块分分钟就没了,

很多人都感觉肉疼,直呼现在简直是生不起病。

但时至今日,全国医保覆盖率已经达到95%,只可惜很多人不会用。

这么个巨复杂的体系,又那么多条条框框,稍不注意就这个不报那个不报。作为我们普通人,如果不懂医保的这些道道,那么多年的医保简直就是白交了。

因此公子打算用一篇文章专门给大家详解医保使用方法

但由于医保体系艰深复杂且枯燥,我打算用情节互动小说的形式展开,

让你沿着自己的故事路线去了解医保。

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你突然从床上醒来,手捂在肚子上,你感到你的肚子很痛。

当你正要起来喝口水时,在枕头旁看见了一张医保卡,

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上面还贴着一张纸条:

“如果你的肚子还很疼的话,拿着这张医保卡去指定医院看医生,这张医保卡可以报销一部分钱。”

于是:

你拿着医保卡去指定医院看医生——阅读3

你不知道这张卡的指定医院,打算查一下——阅读2

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你知道医保卡需要在医保定点医院定点药店才能报销,于是你强忍疼痛,拿出手机,

打算先查一查你这张卡绑定的医保定点医院和定点药房(俗称“两定点”)。

你经过下面的操作步骤:

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领到了你手中这张实体社保卡的电子版社保卡,功能完全一样,只不过是解决了你容易忘带卡或者弄丢卡的问题。

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跳转之后,你一眼就在那张电子版社保卡的下方“支持机构”那里发现了你手里这张社保卡绑定的定点医院和药房。

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你肚子越发疼痛了起来,

马上去看医生!——阅读3

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来到医院,你把医保卡递到挂号窗口,挂了消化科,

挂号时把医保卡主动交给对方,用医保卡挂号是走医保报销程序的开始

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排了一会儿队,你终于见到了医生,

大夫边听边在病历本上寥寥草草的写下几行字,抬起头面色凝重的对你说:

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“小毛病,给你开点好药吃就行了”——阅读4

“有点严重,你转到住院那边去吧”——阅读5

“你这病的手术我们做不了,你得到外省大医院去”——阅读6

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你到收费处,交了处方单,又递了医保卡

窗口人员说要交2100。

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你很震惊,“怎么交这么多钱?不是有医保吗?”

“医保已经报过了,这里是大医院,报销比例少,交的多很正常。”

你没想到一个肚子疼就要交这么多钱,于是离开窗口打算找个导诊台护士问问,

这才搞清楚医保门急诊报销的来龙去脉。

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医保报销,不同人群报销比例不一样:

门急诊花费少,报销少;住院花费多,报销多;

在职人员报销比例低,退休人员报销比例高;

大医院医疗资源紧张,为了引流,大医院报销比例低,基层医院报销比例高。

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以上海市门急诊报销为例:

在职人员门急诊报销时,先走医保个人账户当年计入的部分(刷医保卡,下同),花完这部分不够的进入自负段

自负段就是自己要先掏1500元,如果还不能覆盖门急诊费用,才进入医保报销的共负段。

在共负段不同级别的医院报销比率不同,医院等级越高,报销比率越低。

如果报销完还是不能覆盖门急诊医药费,剩下的部分再从医保个人账户历年累积的部分出,不够则自己掏钱。

但如果是肾透析、癌症放化疗等大病,则可以报销到80%以上。

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(上海在职人员门急诊医保报销)

退休人员报销比例整体比在职人员高20%左右。

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(上海退休人员门急诊医保报销)

2001年后才退休的69岁以下人员,医保门急诊报销先走个人账户当年计入部分不够再自掏腰包700元

然后才能享受医保报销,超过部分用个人账户历年累积支付,不够再自掏腰包。

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5万块的支付顺序是:

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于是这次生病,

5万元的支付结构为:

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你听完导诊护士的解释后,呆了半天,

支支吾吾憋出来一句:“哦,真的少哈,那请问我这2100买啥了,咋这么贵?”

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“你这是报销完2100,实际费用2955,里面有两只进口特效药,一支1000块,这都是不报的。“

你瞪大了眼睛,心想,既然是特效药,那就一定有非特效药,那个应该会报销,于是你打算去找医生。

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果然,医生告诉你其实还有一些便宜的国产药,几十块钱一盒,在药店就能买到,

配合止痛药吃的话,三个星期左右就好了。

但是看你的病情比较急,怕拖久了有其他并发症,所以给你开的特效药,两支下去就能好。

于是,

你决定去药店买便宜药——阅读15

你听医生的,买了特效药回家——阅读18

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你拿着住院通知单、病历到住院处办完住院手续后,又到收费处缴纳住院押金。

缴费前,你突然想起之前在网上看到的一个数据:中国人均住院费用9000多,于是你又去找那个导诊护士问住院费用医保怎么报。

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护士告诉你,医保住院报销比例很高,一般能达到80%多,但各统筹地报销比例不一样。

拿上海举例,具体如下:

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(上海在职人员住院医保报销)

在职人员住院报销,有个1500元的起付线,

起付线以下,先将医保个人账户中往年积累的钱用掉,不够1500的自己掏钱补,

如果没能覆盖住院费用,再进入医保报销的共负段。

共负段内住院费用医保统筹基金报销85%,其余部分用医保个人账户往年累积支付,不够再自己掏。

但医保住院统筹基金报销有最高限额,上海是53万,

超过最高支付限额的部分,由附加基金支付80%,剩下的20%自己承担。

退休人员的住院报销起付线低于在职人员,但报销比例高于在职人员。

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(上海退休人员住院医保报销)

可以看到,在2000年前退休的人,医保住院报销的起付线只有700元,

在此之后退休的起付线则为1200元。

起付线以下的费用先走个人账户往年积累,不够再自己掏。

起付线以上退休人员可以报销到92%,剩下的还是先走个人账户往年积累,剩下的再自己掏钱承担。

同样,超过报销限额53万的,由附加基金报销80%,自己承担20%。

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70万的支付顺序为:

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于是,老王这次看病的70万支付结构为:

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住院花70万,自己只出6.6万,可见医保是多大的福利,

如果小王的爸爸买了商业医疗险,这6.6万也有机会全额报销。

听完护士的解释,你觉得国家医保福利非常好,

于是,你摸摸自己的口袋:

有钱,缴费住院——阅读7

没钱,去门诊买药回家养病——阅读4

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你从没想到,自己一个肚子疼,居然闹到要去外地治。

可是说是要到外地治,你连外地有哪些医院能用医保卡都不知道,于是,你决定先在手机上查一查。

你经过如下的查询步骤:

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并在医生的建议下来到一家外地医院,

人生地不熟,你决定先去问导诊护士这边医保怎么报销。

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你在口袋里翻找医保卡:

找到后交给导诊护士看——阅读8

发现医保卡不见了——阅读9

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交完了钱,护士领你到自己的病床,并告知一会儿医生会过来找你。

护士走后,你在病床上躺下来,全身瘫软,

看病是个费心费神的事情,有个病床休息真的不容易。

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接下来的几天:

医生来看你,护士来换药,医生又来看你,护士又来换药,

很快7天过去了。

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这个时候,医生来了

他通知你明天就可以出院了——阅读18

他通知你病情加重了,需要转院——阅读11

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护士看了你的医保卡,告诉你不是本地的不能直接报,

因为医保实行的是地级统筹,跨统筹地异地就诊,要备案后才能直接拿医保卡结算。

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她告诉你,异地就诊分为三种情况:

长期异地就诊,比如你在上海参保,但是长期在北京居住,在北京生病就医,就属于长期异地就诊;

临时异地转诊,比如你在上海参保,但在上海治不了,转北京去了,就属于临时异地转诊;

临时异地就诊,比如你在上海参保,去北京旅游或出差的时候,生病了在北京就医,属于临时异地就诊。

三种情况处理方式不同,护士问你属于哪一种,

你的回答是:

长期异地就诊——阅读10

临时异地转诊——阅读11

临时异地就诊——阅读12

医保卡丢了,就没法报销了,你只能去补办。

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你在网上查到需要这三个步骤:

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又查到不同人群办的医保卡不一样:

有工作的职工或自由职业者交的是职工医保;没工作的儿童、学生、家庭主妇等交的是城乡居民医保。

所以只需要确定你的身份:

职工或自由职业者——阅读13

无工作的城镇居民——阅读14

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长期异地就诊,需要先去参保地的社保中心备案,去外地看病才能直接报销结算。

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而备案方式有两种:

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第一种:线上备案

有的统筹地开通了线上异地就诊备案渠道,可以在网站,公众号,APP上等直接办理备案,

例如上海异地就诊线上医保备案的步骤如下:

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审批成功后就可以去异地就医了。

第二种:线下备案

带好本人身份证,医保卡,异地长期居住证到社保中心,填写《异地就医登记表》

审批过后就可以带着社保卡去异地就医了。

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但医保卡异地报销也有一定的局限:

医保卡异地报销只限于住院,门急诊只有部分城市会有;

医保卡异地报销能报销哪些药品取决于你就诊地的医保政策,但能报销多少钱取决于参保地;

如果办理了异地就医备案,则参保地医保报销资格可能会取消,也可能不取消,甚至可能需要取消备案后才能用。

所以,有什么问题一定不要忘记拨打12333的电话问清楚!

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在网上办理完长期异地就医备案后,

你拿着医保卡去住院去了——阅读5

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临时异地转诊需要有转诊证明,还要有《跨省转诊转院就医备案表》

护士让你出示给她看,

并解释说:“如果转院,会有转诊证明,没有转诊证明医保是不报销的,转诊证明主要是用来证明你的确需要转诊,防止一些病情不重的人也转诊,挤占大医院医疗资源。”

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护士又说:“如果是转院的,转诊证明《跨省转诊转院就医备案表》上一家医院自己会帮你弄好,你只需要拿着医保卡去就医结算就行。”

于是,

你拿着医保卡去住院了——阅读5

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临时异地就诊一般是不能直接结算的,需要自己先垫付全部费用,才能报销。

但部分地区只要在入院后5天内打12333备案,也可以直接结算,不过那仅限于因急诊而住院的费用

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临时异地就诊痊愈出院后,在3个月内带好身份证原件,社保卡原件、医疗费发票、费用清单、病历复印件、急症诊断证明、银行卡等到参保地的社保中心办理报销,

不同的地方规定不同,去之前一定先拨打12333问清楚哪些材料该怎么准备。“

听完护士的解释,

你拿着医保卡去住院了——阅读5

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职工或者自由职业者要办理职工医保,

职工医保交钱多,待遇也比较优厚。

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公司交你工资基数的7%左右,你自己交你工资基数的2%左右,

公司交的钱进入统筹账户,并且大约有30%划入你的个人账户,你交的钱全部都划入个人账户。“

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但你的工资基数最低不能低于当地平均工资的60%,最高不能超过当地平均工资的3倍。

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而且,医保千万不能断缴,

一旦断缴,从断缴的第二个月起你就不能享受医保报销了,

断缴60天内补缴的,从补缴后的次月起才能报销,

断缴60-180天内补缴的,从补缴当月计算3个月后才能报销,

断缴180天以上才补缴的,6个月后才能报销,

要是一直不补缴。就直接清零重新参保。“

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医保连同其他社会保险一起影响着我们在大城市的买房、摇号、落户、子女上学等,

断缴了,也不是没有办法。

如果是因为离职而断缴,最好在本月15号以后再离职,在下月15号之前找到下家,这样就能接续上;

如果离职了暂时不找工作,也可以找个开公司的朋友,挂到他公司下面去缴,或者找家靠谱的代缴机构代缴;

如果是失业而断缴,只要领到失业金,每个月的医保还是会从你的失业金里面扣掉的,这样就不会断缴。

“那待遇好到底有多好呢?“你接着问护士。

护士说:“职工医保待遇好,是相对居民医保而言的,具体可以阅读第4、5部分

了解完职工医保的缴费和待遇之后,你:

决定去看下居民医保有多便宜——阅读14

直接按步骤去补办医保卡——阅读16

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无工作的城镇居民办理的是城乡居民医保,

缴费少,有政府补贴,但待遇也低。

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城乡居民医保是由新农合和城居保合并而来,采取全国居民统一缴费,政府统一补助的方式收费。

2019年,每人缴费250元,政府每人补助520元,

对于建档立卡的贫困户、低保户、计划生育子女等还有额外的补助。

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城乡居民医保覆盖人群广泛,收费方式也多种多样,一般有七种:

通过当地办税服务大厅缴纳、银行柜面缴费、村(居)委会代收、委托银行代扣代缴,桌面版网上银行缴纳、手机银行缴纳、银行自助机等。

我们平时用的支付宝,首页搜索“城乡居保缴费”就可以自助缴费。

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每年的9月初到次年的2月末为城乡居民医保的缴费时间,一定不要错过。

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“那城乡居民保险怎么报销?”你接着问。

“城乡居民医保也设起付线,但不同等级的医院起付线不同,报销比例也不同。

医院等级越高,起付线越高,报销比例则越低。

具体如下:

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在市里面的医院,城乡居保起付线高,报销少,如左图;

县里面的医院起付线低,报销多,如右图。

如果是到市外医院就医,报销起付线为1500,而且2万元以下只报销45%,以上则报销70%。

城乡居保的报销限额:

门诊年累积报销额不超过5000,

住院每次不能超过200,每天可以报销10元,

手术费每次报销不超过1000元。

不同的地方规定不同,去之前也最好先问问”

你听完:

决定再问问职工医保的情况——阅读13

直接按步骤去补办医保卡——阅读16

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来到药房,你越发觉得肚子疼痛起来,

说明来意后导购员从架子上拿来两盒药,虽然也要几百块,但好在是报销的,你不担心。

你伸手去口袋里拿医保卡刷卡:

找到后交给收银——阅读17

发现医保卡不见了——阅读9

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你已经知道自己要办什么医保卡了,但怎么办理又成了新的难题。

实际上办理医保卡非常简单

主要是三类人:

对于学生来说,有学校包办,不用操心;

对于上班族,有公司办事员处理,也不用操心;

对于没有工作的其他城乡居民,则需要自己到社保大厅办理。

你查到,办理医保卡,需要经过以下步骤:

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很快,15天过去了,你领到了你的社保卡,

于是去药房买药——阅读15

于是去医院住院——阅读5

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收银员正在结账的时候,一位老药师走了进来,

看见你,一脸凝重的说:“脸色很黄很黑啊,你这个病不是买药吃就能解决的,我建议你最好到外地去看看,你要是去外地,属于长期异地就诊,最好先阅读第10部分。

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你听完一脸懵,但也被吓着了,于是你

听老药师的,赶紧去外地治——阅读6

不听老药师说的话,买了药回家——阅读18

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你推开门,带着一年疲惫和倦怠回到家,直接躺倒在床上,沉沉睡去。。。 。。。

再次醒来时,已经凌晨3点了。“我的天,都凌晨3点了,我好像还没吃晚饭!”

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于是,你爬起来,到冰箱里找来一瓶冰冻啤酒,还在厨房的大纸箱中拿了三桶泡面,以及找到一盘吃剩的生蚝,

你端到客厅,把三桶泡面合为一桶一并泡了,

喝着冰冻啤酒下着生蚝,大口的吃起泡面来。

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冰冻的啤酒喝的太快,产生了后劲,再加上凌晨三点饿得头晕眼花,

恍惚间你仿佛听到开门声,然后是说话声:

“以后记得早点回来,你这样迟早有天会生病的。”

然后又是很重的关门声。。。 。。。

没一会儿,桌面上已经不剩下什么酒水食物了,

这时,你突然感到肚子一阵绞痛,你用手捂着肚子揉起来,

过了一会儿不疼了,你倒头继续睡了——阅读1

半天还不见好,想起白天的事,你打算去外地看病——阅读6

故事到这里就结束了,公子费尽心思去创作这么一个故事,

一来是医保很复杂,是个体系,很无聊,我想把它讲得生动些,简单些,让大家尽量保持阅读的兴趣;

二来,也是希望大家养成良好生活习惯,多多爱惜身体。

好了,如果大家还有不懂的,可私可评。

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