干货!关于医保的热点问题,都在这了!

大病保险如何理赔?

医保能报销多少?

为什么有的医疗费用不能报销?

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相信大家经常遇到这些问题

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No.01灵活就业人员参保的缴费比例是多少?

根据《大连市医疗保障局关于公布职工基本医疗保险和生育保险缴费基数的通知》(大医保发〔2019〕63号),2019年7月1日至2020年6月30日期间,灵活就业人员缴纳职工基本医疗保险,缴费基数为4220元/月,缴费比例为6%。

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No.02缴费中断后还能享受待遇吗?

根据《大连市人民政府关于印发大连市职工基本医疗保险规定的通知》(大政发〔2016〕42号):首次参保缴费到账后即可享受基本医疗保险待遇,缴费中断的,从再次缴费次月起享受基本医疗保险待遇。缴费中断期间的基本医疗保险费,参保人员可以自愿补缴,补缴后累积计算缴费时间,但在缴费中断次月至再次缴费月期间发生的医疗费用,医保不予支付。

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No.03职工医保住院起付标准是多少?

大连医科大学附属第一医院及附属第二医院为1200元,其他三级医院为850元;二级和专科医院为500元,一级医院为300元。转往异地住院的,起付标准为1500元。

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No.04城乡居民医保住院起付标准是多少?

1.未成年居民和大学生住院,在三级医院、二级医院及专科医院、一级医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心起付标准分别是300元、200元、100元、100元。

2.成年居民住院在大连医科大学附属第一医院和附属第二医院起付标准为1200元、其他三级医院起付标准为850元,二级和专科医院起付标准为600元,一级医院起付标准为500元,基层医疗机构及护理院起付标准为100元。

3.参保人符合异地转诊或急诊、急救条件,按规定办理手续的,住院医疗费用起付标准1500元;未按规定办理相关手续的起付标准为2000元。

4、参保人在大连市统筹区域内由低等级医院转往高等级医院的,只需交纳住院起付标准的差额部分;由高等级医院转往低等级医院的,不再交纳住院起付标准。

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No.05基本医疗保险年度最高支付限额是多少?

职工基本医疗保险年度最高支付限额是25万元,城乡居民医疗保险中未成年居民及大学生年度最该支付限额是20万元,成年居民年度最该支付限额是15万元。

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No.06参保人住院自付比例是多少?

1. 职工医保住院个人负担比例:三级医院15%,二级和专科医院12%,一级医院10%;转往异地的,个人负担30%,退休人员减半。

2. 城乡居民医疗保险中未成年居民及大学生住院个人负担比例:三级医院30%、二级和专科医院20%、一级医院15%、基层医疗机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)10%。

3. 成年居民在三级甲等医院住院,起付标准以上医保支付范围内的费用,小于等于2万元的个人负担50%、2万元以上的个人负担35%;在其他三级医院、二级医院和专科医院、一级医院、基层医疗机构及护理院个人负担比例分别是35%、25%、20%、15%。

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No.07基本医疗保险不予支付的医疗费用有哪些?

基本医疗保险按照国家和省医保部门统一制定的医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目目录支付参保人员医疗费用。根据《社会保险法》规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围:应当从工伤保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的。

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No.08参保人应用高值药品自负比例是多少?

根据大连市高值药品相关规定,经过资格认定的参保人应用高值药品,个人先行自付30%后,属于职工医保的,由职工基本医疗保险统筹基金支付80%;属于城乡居民的,由城乡居民基本医疗保险基金统筹支付70%。

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No.09城乡居民大病保险如何理赔?

根据《大连市人民政府办公室关于印发大连市城乡居民大病保险实施办法的通知》(大政办发〔2019〕67号),大病保险理赔范围不区分病种,只按照医疗费用高低计算。参保人发生的高额合规医疗费用,经城乡居民基本医疗保险报销后,个人负担部分只要超过大病保险起付标准就可以由大病保险给予进一步理赔。2020年我市城乡居民医保大病保险起付标准为1.9万元。起付标准以上的个人负担合规医疗费用,在0至5万元(含5万元)的部分,大病保险按60%理赔; 在5万元至10万元(含10万元)的部分,大病保险按65%理赔; 在10万元以上的部分,大病保险按70%理赔,不设封顶线。

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