医保政策问答(一) | 一图读懂如何参保缴费与医保待遇及报销

转载于国家医保局

医保政策问答(一) | 一图读懂如何参保缴费与医保待遇及报销

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为了能让广大参保人更直观、便捷地了解医保政策,国家医疗保障局结合已经发布的《医保政策问答手册》内容编写了一图读懂系列,共30个大问题,涵盖了手册的全部内容,并作出适当拓展延伸。欢迎大家结合自己的实际情况,“对号入座”解决自身在参保和享受待遇过程中遇到的难题。

医保政策问答(一)

一 图 读 懂 如 何 参 保 缴 费

医保政策问答(一) | 一图读懂如何参保缴费与医保待遇及报销

1.为什么要参加医保?缴了费却没用到是不是亏了?

答:我们每个人都面临着不确定的疾病风险,医保就是用来防范化解医疗费用风险的。基本原则是互助共济,健康的人帮助生病的人,大家每人都拿出一小部分钱放到一起,汇成一个大的基金池,给有需要的人用,也就是“我为人人,人人为我”。以前没用到医保,不代表以后都用不到,只要参加了医保,在生病需要用钱的时候,就可以获得医保的保障,用的就是这个基金池中大家一起出的钱。

也有的人仗着自己年轻,觉得身体好不需要参加医保,可能因此蒙受巨大损失。比如包工头小王拒绝参加医保,去年得了癌症,结果全部自费,四处借钱,掏了 20 多万元,事后算算如果参加医保,可能自己只需要掏几万元,后悔得不得了。所以参加医保绝对不亏。

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2、基本医保有哪些类型?如何选择适合自己的医保?

答:基本医保是面向我国所有公民的,无论有没有工作,都能参加医保。目前我国基本医保有两种:职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

职工医保主要面向单位的职工,如果有了正式工作,就能够在单位参加职工医保;进城务工的农民工也有权参加职工医保,只要是有就业单位、签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的劳动者,用人单位应依法按照国家规定明确缴费责任,为其参加职工基本医疗保险。

如果不是单位职工, 参加医保有两个选择:第一个是参加城乡居民基本医疗保险,能够在个人缴费基础上享受财政补助;第二个还是职工医保,不过是灵活就业人员的职工医保,按照《社会保险法》第二十三条第二款规定,以个人身份参加职工基本医疗保险,由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

大家可以根据自身的实际情况和需求,自行选择参加职工医保还是居民医保。

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3、职工医保和居民医保有什么区别?

答:首先,缴费多少不同。职工医保每月缴费一次,居民医保每年缴费一次;累计算下来,职工医保每年缴费会更多。

其次,享受待遇不同。职工医保缴费多,享受的待遇也要比居民医保高一些,比如报销比例高一些,还有个人账户可以用来在门诊看病、药店买药。

最后,职工医保在缴纳规定年限后能够享受退休免缴待遇。居民医保不存在免缴待遇,每年必须按时缴费才能够享受待遇。

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4、城乡居民医保还有国家补贴!这项“福利”大家知道吗?

答:城乡居民医保,实行政府补贴和个人缴费相结合的筹资机制。与个人缴费相比,在整个居民医保的筹资结构中,财政补贴占了大头。2017 年国家对每位参保人补贴了 450 元,2018 年国家对每位参保人补贴了 490 元,2019 年国家对每位参保人补贴了 520 元。

所以有些人 2019 年参加居民医保的时候,虽然个人缴费为 250 元,但最终的医保参保费用至少有 770 元(在某些地方,缴费和政府补贴的钱数会更高,770元只是最低线),可以说个人实际只缴纳了较小的比例,国家在帮助居民参保方面投入更大。

5、社会上有些企业把节省经费的脑筋打歪了,在招人的时候会说每月多发给员工一点儿工资,就不给员工缴纳基本医疗保险了。这样可以吗?

答:坚决不可以!

首先,用人单位有为职工参加职工医保的法定义务。根据《社会保险法》,所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加职工基本医疗保险,不给员工缴纳医保是违法的!

其次,如果不缴纳医保,就会无法享受医保的保障,如果职工生了重病,无法享受医保待遇,他个人的损失绝不是老板多发的一点工资能弥补的。所以,绝对不应同意老板不缴纳医保的想法。

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6、如果单位不给职工缴纳医保,职工该如何维护自己的权益?

答:一般来说,职工医保是并在职工社保中一起缴纳的,如果单位拒绝给职工缴纳医保,很可能其他社保也没有缴纳。职工可以这样维护自己的权益:

第一,与单位交涉或协商。如果工作单位不为员工办理社会保险,员工可以向单位工会反映,请求工会出面与单位管理层进行协商解决;没有工会组织的,员工代表可直接和公司高层进行协商和沟通。

第二,提起劳动仲裁。与公司协商不能解决问题的,可向当地劳动仲裁部门提起仲裁。

第三,提起诉讼。对仲裁结果不服,或是单位拒不履行仲裁决定的,可依法向当地人民法院提起诉讼。

要注意以下几点:

第一,合法维权。千万不要采取过激行为,做有违法律底线的事情。

第二,积极收集有关证据。比如劳动合同、出勤记录,工资记录、工作牌等相关书面证据或是音像证据。

第三,法律援助。在员工维权过程中,员工属于弱势的一方,可向当地司法部门申请法律援助服务。

总之,如果用人单位不为员工办理社保,经过协商和交涉仍拒不改正的,属于违法行为,员工有权根据有关法律法规的精神,采取合法行动,维护自身的合法权益。

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7、单位给职工缴纳医保,能否只要单位出钱、职工个人不出钱?

答:也是不行的。职工医保的缴费,单位和职工个人双方都要负责。根据《社会保险法》和基本医保有关规定,所有用人单位及其职工,都应按属地原则参加所在统筹地区的职工基本医疗保险,由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。在用人单位为职工参保缴费的同时,个人也有缴费的义务。

所以大家在参加职工医保的同时,自己也是需要缴费的。

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8、参加医保后,参保人能够享受怎样的报销待遇?

答:从全国总体情况看,住院保障方面,职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到 80% 左右和 70% 左右,统筹基金年最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。门诊保障方面,职工医保和居民医保普遍开展了门诊慢性病(特殊疾病)保障,居民医保还普遍开展了门诊费用统筹。

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9、医保可以报销哪些医疗费用?

答:一般情况下,医保费用的报销遵循这几条规则,只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的:

正常享受待遇期内(医保没断缴);

在定点医疗机构就医;

符合“三个目录”范围;

在起付线以上和封顶线之内;

而相对的,在规则外的费用就不可以报销。

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10、什么是医保的“三个目录”?

答:由于医保基金有限,不可能覆盖所有的医疗需求,因此为保障参保人员的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险制度的健康运行,医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用,如果属于“三个目录”内的,可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的,医保不予报销。赵大爷开的是医保药品报销目录外的药品,所以无法报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。

医保药品目录中的药品还分“甲类”和“乙类”,两个分类的药品在计算报销金额时,纳入报销范围的比例也不同

医保药品目录内的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用乙类药品时,要先按比例(各地不同)扣除一定的个人自付费用后,将余下费用再纳入报销范围,按规定比例报销。

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11、什么是“起付线”和“封顶线”?

答:起付线指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同,起付线标准也各不相同,从几百元到一千多元不等。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额,也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用,参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

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12、如何计算医保报销金额?

答:参保人就医后,发生了药品、诊疗等费用,其中药品又包括甲类药品和乙类药品,那么报销的方法是:乙类药扣除自付后的费用,加上甲类药全部费用,再加上诊疗等费用中符合医保规定的费用,可用于累计参保人当年的起付线。对于超过起付线、未达封顶线的费用,依据患者本人参保类型、就医医院级别等按规定比例报销。

比如——

假设城镇职工老郭某次就医住院发生了医保目录范围内的诊疗等费用 2000 元,甲类药品费用 3000 元,乙类药品费用 5000 元,乙类药品的自付比例是 10%,当地起付线是 1300 元,本次就医的费用未超过封顶线,城镇职工医保在该级别医院的报销比例为 80%。那么报销方法是:

甲类药全部费用 3000 元,加上将乙类药品扣除自付外的其余费用 4500 元(乙类药品自付部分为 5000*10%=500 元),再加上符合医保规定的诊疗等费用 2000 元,合计 9500 元。扣除 1300 元的起付线,纳入报销范围的费用是 8200 元。则本次老郭的医疗费用,医保能够报销 8200*80%=6560 元,老郭需要自己承担 3440 元(起付线 1300 元 + 乙类药自付的 500 元 + 医保政策范围内按比例由个人负担的 1640 元)。

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13、超出医保封顶线的费用怎么办?

答:超过基本医保封顶线的部分,可根据实际医疗费用负担情况,纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后,超出大病保险起付线的费用,按规定纳入大病保险支付范围。

目前来看,大病保险政策范围内费用支付比例达到 50% 以上,并且保障水平在进一步提升,2019 年《政府工作报告》明确“降低并统一大病保险起付线”“报销比例由 50% 提高到 60%”。2019 年 4 月国家医保局联合财政部印发《关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,也明确起付线降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%,同时要求进一步加大对贫困人口的支付倾斜力度,贫困人口起付线降低 50%,支付比例提高 5个百分点,并全面取消建档立卡贫困人口封顶线,进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。

如果参保人是贫困人口或低保对象,还可以申请获得相应医疗救助。

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