5月1日至12月31日,我市职工医保进入过渡年度一一三大医保事项请关注

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因2021年起我市职工医保年度将调整为自然年度,即将由原来的5月1日至次年的4月30日,调整为每年1月1日至12月31日,实现城乡居民医保年度和职工医保年度两类制度年度的统一。为确保年度调整平稳有序,今年职工医保年度设置过渡期,即“过渡年度”,时间为5月1日至12月31日,共8个月。市民需提前知晓过渡年度政策变化及医保年度变更相关事宜。

一、2020过渡年度,职工医保个人账户实行资金预划入

职工基本医保参保人员的个人账户资金,将在5月1日凌晨统一更新,过渡年度个人账户一次性预划入8个月(即2020年5月至2020年12月)的资金。

各类人群的个账预划入金额如下:

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此外,2021年度起,在职人员当年账户在1月1日一次性预划入12个月,预划入的额度按上年度12月缴费所对应的基数、人员类型及年龄段所确定的计入比例进行计算,退休人员个人账户按政策规定的额度划入12个月。

参保人员在2020年4月30日前结余的个人账户资金,在进行年度统算后转为个人账户历年结余资金,其中在2019医保年度内因跨年龄段、退休或缴费基数调整等原因造成原预计入资金不足的,在年度统算时按规定予以补足,并计入个人账户历年结余资金。参保人员个人账户资金在4月30日前已透支的,透支部分按规定予以扣回。

新医保年度开始后,职工基本医保参保人员可以通过最新的医疗费结算票据,通过浙里办APP、宁波医保通APP或医保经办机构、就近镇(街道)便民服务中心查询本人个人账户资金情况。

二、2020过渡年度,职工医保门诊自负段待遇调整

2020年5月1日至12月31日,职工医保门诊自负段待遇实行特殊过渡政策,年度累计的门诊医疗费当年个人账户用完进入自负段,45周岁以下参保人员的自负段从原来的900元调整为600元、45周岁(含)以上至退休参保人员的自负段从原来的600元调整为400元、退休人员的自负段从原来的300元调整为200元。

2020过渡年度内,参保人员住院待遇和大病保险待遇不变,即住院和大病保险补偿的起付标准,及其相应年度累计分段按原标准执行。

值得注意的是,职工医保参保人员使用医保药品及医疗服务项目中涉及年度疗程限制的,2020过渡年度实行特殊政策,即过渡的8个月内按全年标准计算。

三、跨年度期间医保系统将停止服务12.5小时

2020年4月30日17时30分至5月1日6时,宁波市医保实时交易结算系统将暂停对所有医保定点医药机构的实时交易结算服务,涉及范围包括宁波大市区域内所有医保定点医疗机构、定点零售药店,届时职工医保、城乡居民医保参保人员在上述范围内的医疗费用结算将暂停。同时,我市参保人员在宁波大市外异地就医的医保结算也将暂停(宁波市外参保人员在我市异地就医结算不受影响)。市医保局提醒,参保人员尽量避开在此时间段就医。

医保系统停止服务期间,我市职工基本医保参保人员(不包括单独参加住院医疗保险人员)及各类医疗统筹人员,可凭本人的《社会保障卡》在定点医疗机构应急记账(选择应急记账的不再报销医疗费),也可以在定点医疗机构选择先由个人现金支付,节后到医保经办机构或就近镇卫生院(社区卫生服务中心)申请零星报销;城乡居民医保参保人员由个人现金支付,节后到医保经办机构或就近镇卫生院(社区卫生服务中心)申请零星报销。

此外,定点零售药店暂停提供医疗保险购药服务。因参保人员发生的购药费用不实行应急记账,也不能申请零星报销,请避开4月30日17时30分至5月1日6时这段时间购药。

按照职工医保政策,参保人员住院治疗的医疗保险待遇标准按医疗费出院结算时所在的年度确定,如果参保人员在4月30日前入院治疗,在5月1日后办理出院结算,其住院期间的医疗费均计算到5月1日后的新年度,住院起付线、年度累计费用、医保基金承担比例均按新年度开始计算。

市医保局提醒广大参保人员,医保变更期间是电信诈骗分子活动高峰期,切勿相信来历不明的电话、短信,更不要泄漏个人信息甚至汇款、转账给他人。

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来源|慈溪医疗保障

编辑|雯子

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