扒开医保的秘密:职工医保年年交,如果住院了怎么报销你清楚吗?

社保是社会医疗保险的简称,目前分为以下几类:

一、有工作的

有工作的医保叫职工医保,全称城镇职工医疗保险。

二、没有工作的

1、如果户口在农村,参加的是新农合,全称是新型农村合作医疗;

2、如果户口在城镇,参加的是城居医保,全称是城镇居民基本医疗保险;

三、特殊情况

离休人员和1-6级的革命伤残军人,他们单独参加的离休医保,他们待遇高,基本上是全额报销,因此这一块占用了很多的财政资金。

今天以南京职工医保为例,进行报销的讲解。

扒开医保的秘密:职工医保年年交,如果住院了怎么报销你清楚吗?

一、基本医疗保险统筹基金支付部分

参保人员发生的医保范围内的住院费用,起付标准以下的,由参保人员个人支付;起付标准以上的,由统筹基金和个人共同分担。

基本医疗保险统筹基金最高支付限额18万元/年。

二、个人需要支付的医疗费用

扒开医保的秘密:职工医保年年交,如果住院了怎么报销你清楚吗?

1、起付标准以下的医疗费用;

2、基本医疗保险范围外的个人自理部分,例如自费药和进口药产生的费用;

3、乙类药品费、诊疗项目费、服务设施费等个人应该按照一定比例负担的自付部分;

4、总医疗费用扣除上述1、2、3后,需个人按比例分担的部分(分担比例见上表)。

举个例子:

扒开医保的秘密:职工医保年年交,如果住院了怎么报销你清楚吗?

在职员工王大锤因为阑尾炎在省人民住院,住院期间总共花了20000元,住院费用清单上自付部分的金额为1200元,那么王大锤此次住院需要自掏腰包多少钱?能够报销多少钱?

计算方法如下:

1、首先,省人民为三甲医院,所以起付标准为1000元;

2、费用清单上自付部分为1200元;

3、因为王大锤为在职员工,所以自付比例为10%,即(20000-1000-1200)*10%=1780元。

合计,王大锤需要自付1000+1200+1780=3980 元,可报销16020元。

18万不够咋办?

那如果疾病花费的医疗费用超过了基本医疗保险限额18万,剩下的费用该怎么办?

不要担心,国家早就想到了这一点,如果费用过高,超过18万的部分可以通过大病统筹基金和大病救助医疗进行报销。

1、大病保险统筹基金

职工医保参保人员疾病住院产生的医疗费用如果已经超过18万,由大病保险统筹基金按规定进行支付,支付实行“分段计算,累加支付”的方式,不设最高支付限额。具体办法如下:

目前大病保险起付标准为2万元。

2万元以上(不含2万元,下同)至4万元(含4万元,下同)部分,支付比例为60%;

4万元以上至6万元部分,支付比例为65%;

6万元以上至8万元部分,支付比例为70%;

8万元以上至10万元部分,支付比例为75%;

10万元以上部分,支付比例为80%。

2、大病救助医疗

这一项救助的前提是大病或者重症,且针对的群体一般是特困群体和低保人群。

职工医保的住院报销大概就分这么几个情况,如有不懂的朋友,欢迎私聊~

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