五种情形下,医用耗材将直接调出基本医保支付范围

五种情形下,医用耗材将直接调出基本医保支付范围

国家医保局最新发布了《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》,其中规定,医用耗材符合被药品监督管理部门取消注册或备案资格、经评估风险大于收益的、通过弄虚作假等违规手段进入医保目录等五种情形之一,经专家评审后,原则上直接调出基本医保支付范围。

国务院医疗保障行政部门综合考虑医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金承受能力等因素,采用准入法制定《基本医疗保险医用耗材目录》并定期更新,动态调整。

征求意见稿中规定,纳入基本医疗保险支付范围的医用耗材,应当是按规定在药监部门注册或备案,同时具备临床必需、安全、有效、经济等基本条件的医用耗材。同时,符合以下条件之一的医用耗材,不纳入目录:无法单独收费的;义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具;计划生育、公共卫生等方面专用的(国家另有规定的除外);临床价值不高,可被完全替代的;国家规定的其他不符合基本医疗保险保障范围的。

符合以下情形之一的医用耗材,经专家评审后,原则上直接调出基本医保支付范围。被药品监督管理部门取消注册或备案资格的;综合考虑安全性、临床价值、经济性等因素,经评估风险大于收益的;被有关部门列入负面清单的;通过弄虚作假等违规手段进入医保目录的;符合国家规定的其他可以直接调出情况的。

在支付条件方面,《基本医保医用耗材目录》内医用耗材,须同时符合以下条件,医保基金才予以支付。主要包括:以疾病诊断、治疗为目的;符合在药品监督管理部门注册或备案的适用范围;符合《基本医保医用耗材目录》限定的支付范围;由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具(急救、抢救可以适当放宽至非定点医疗机构)。

同时,目录内医用耗材,具备以下情形之一的,医保基金不予支付。分别为:非疾病诊疗项目使用的;各种科研性、临床验证性的诊疗项目使用的;超出合理使用范围的;其他不符合基本医疗保险支付范围规定的。另外, 目录内医用耗材,由于耗材自身原因导致使用不成功的,或者超出实际植入数量的植入性耗材费用,医保基金和患者均不予支付。

征求意见稿强调,定点医疗机构要建立健全基本医疗保险医用耗材采购、配备、使用、支付、结算等方面的管理制度,确保安全、合理、规范使用,并按要求公示医用耗材价格,定期向医保部门报送医用耗材进销存等数据。医保部门要加强对医保医用耗材使用合理性和费用合规性审核,定期监督检查。定点医疗机构医务人员要强化政策宣传和患者沟通。使用价格高于支付标准的医用耗材或非医保目录内医用耗材,应保障参保人员的知情同意权。

除特别规定外,地方医保部门一律执行国家《基本医保医用耗材目录》,不得擅自调整。发生严重危害群众健康的公共卫生事件或紧急情况时,国务院医疗保障行政部门可按程序临时调整或授权省级医疗保障行政部门临时调整医保医用耗材支付范围、支付限定及支付标准。


来源 北京日报客户端 | 记者 刘欢

编辑:蔡文清

流程编辑:王梦莹

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