“超级医保局”时代,医保控费企业的变与不变

自2018年国家医保局成立以来,医保基金监管就成了一项重头工作。随着骗保手段升级,医保局打击骗保的力度、技术也同步加强。

2018 年底发生沈阳骗保大案后,国家医保局胡静林局长明确指出,要把打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事,绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”,且要做到“三个用好”:用好举报奖励制度;用好现代信息技术;用好第三方力量。与此同时,与医保控费相关的各级政策文件频繁出台,信息化智能监管成为当前工作重点。

在医保控费领域,一些专注于医保控费的医疗信息化企业已崭露头角。市场规模较大者,有估值已达88亿美元的平安医保科技,有总市值百亿元的国新健康(000503.SZ),还有东软集团(600718.SH)、万达信息(300168.SZ)、卫宁科技等一众企业。BAT后来居上,也甚为看重这一领域。阿里旗下的支付宝、腾讯在去年国家医保局的一次信息化竞标中,也均有所参与。

医保智能监管从2012年提出概念至今,已走过8个年头,期间经历了探索、起步、发展、高潮和回归理性的过程。由于涉及医疗和医保,尤其是涉及医学知识库建立,需要一定的专业性,导致入门门槛较高,参与公司并不多。现有的公司在统一赛道上虽有竞争,但各有千秋。

“超级医保局”时代,医保控费企业的变与不变

△图片来自yestone

有业内人士认为,随着国家医保局的成立,医保支付方式改革后,单纯医保智能审核作用将逐渐降低,医保控费将转变为多模式综合控费体系建立,即宏观微观相结合、医疗服务行为与费用相结合、医疗质量与医疗费用相结合、线上服务与线下服务相结合、医保与商保相结合等综合模式,这将彻底改变医保控费模式,各个医保控费企业必须顺应时代变迁,改变过去单一的控费模式才能生存与发展。

医保控费企业各有千秋

据了解,一家医疗机构一年大约有几万到几十万张单据,这决定了医保监管工作具有“规模大”、“专业性强”的特点。传统的医保监管手段以人工抽查稽核方式为主导,粗放式的稽核手段存在覆盖率低、效率低、稽核周期长等缺点,导致医保控费效果不佳。为摆脱人手不足问题,实现医保报销数据的全量、自动化审核,各地医保部门纷纷寻求信息化手段辅助。

2010年前后,天津、上海等城市率先开始探索医疗服务监控系统建设,随后数年,基于规则的医保智能监控系统逐渐在全国各地迅速启用。在信息化手段的辅助下,各地医保部门发现,规则审核改变了以往医保稽核高度依赖人工抽查的局面,稽核效率大大提升。

国新健康、卫宁科技、平安医保科技等公司开始陆续进入医保智能控费领域。一位业内人士分析,上述公司的优势在于公司实力雄厚,团队庞大,市场能力强,目前国内的主要城市都是这些公司的客户,属于医保控费的第一梯队企业,其中,平安医保科技虽未上市,但脱胎于母公司中国平安,即便公司仅成立3年多,但已进入第一梯队;第二梯队以非上市公司为主,以华数康为代表,包括数联易康、海南鹰海、深圳循证医学等,这些公司主要通过地方性特色服务和为商业保险公司提供配套服务来抢占市场。

除了上述专注于医保控费的企业外,还有一类企业是金保工程的核心平台商,包括东软集团、久远银海、万达信息等。不过,有业内人士认为,由于医保控费不是这类核心平台商的核心业务,所以在医保控费方面,这些公司的产品竞争力有限,其客户也主要是自己已有的医保系统客户。

(“金保工程”始于2002 年,是指利用先进的信息技术,以集中管理的数据中心为基础,以覆盖全国、联通城乡的信息网络为依托,支持人力资源社会保障业务经办、公共服务、基金监管和宏观决策等核心应用,安全、高效全国统一的人力资源和社会保障电子政务工程。)

有专家表示,从产品角度讲,目前医保智能审核系统基本上都是从合理用药发展起来的,区别主要在于知识库建立的起源和过程不同,大部分是借助于国外已有的知识库做基础,进行本地化后,作为打开医保控费行业的敲门砖,然后在此基础上进行深化和扩充。知识库的丰富与完善主要取决于投入的专业人员力量及核心牵头人的思路,若公司资金实力雄厚,知识库建设内容及完善度要更胜一筹。

相较而言,平安医保科技目前的产品线更丰富,覆盖的产业链更广泛。

2016年9月,从医保控费入手,平安医保科技从平安养老险医保事业部孵化,成立了一家新公司。时至今日,已全面实现为医保、商保及医院、医生、医药提供系统、服务和数据赋能。

且有别于过去一些孤立的信息系统,平安医保科技目前打造的智能监管产品体系已实现了纵向覆盖医保局端,横向打通两定机构及参保人的医疗全过程。

随着业务发展,平安医保科技的战略定位也做了相应调整。发展前期,公司定位是“科技驱动的管理式医疗服务平台”,2019年初改为“全方位赋能医疗生态圈的智慧科技公司”。

这一战略定位的转变,是因为平安医保科技的业务半径变大,产业链更丰富,对科技的重视程度进一步加强。另外,随着公司在医疗生态圈的持续探索,未来将不仅布局管理式医疗,还将涉足其他细分领域,包括为医疗保障、医疗服务、医药流通提供多种产品服务,打造生态闭环。

医保监管已走向智能化时代

随着时间的推移,医保智能控费系统在实际运行过程中,依靠规则审核的弊端逐渐显现,控费效果呈现递减趋势。究其原因,主要是医疗机构在长期的规则审核过程中,已经熟悉规则的构成,在逐利思想的驱动下会有意规避规则,从而削弱规则的控费效果。

另一方面,随着老百姓生活水平的提高、医疗保险覆盖面的扩大、服务便利性的提升、以及新医疗技术的采用和医疗需求的增长,医疗费用快速增长。同时,参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、医疗诊断治疗专业性强、骗保违规行为相对隐蔽,导致各地普遍面临着医保监管力量不足、技术手段相对落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。

基于此,医保部门迫切需要更高效、更智能的监管手段来减少医保基金的流失。

“超级医保局”时代,医保控费企业的变与不变

△图片来自yestone

参考发达国家,除监管方式和工具方面的经验外,在监管形式上,开始更多地运用信息技术来对医保基金使用的全流程进行监管。以美国为例,当前美国75%的管控型医疗组织机构在实施医疗反欺诈行动中都通过运用专业的反欺诈信息系统,来帮助稽核人员分析大量的数据和进行前瞻性欺诈调查,以监测和识别不一致的数据或形态等。经验显示,该反欺诈的技术水平直接关系到医疗保险反欺诈的效果。

随着AI技术、大数据分析技术不断发展,医保监管逐步走向智能化时代。

2019 年,平安医保科技就开启了厦门智慧医保 2.0 的全面升级,内容包括基于大数据的风控审核、基金精算、考核评价、病案质控、支付改革政策调整及慢病服务等六项“系统+服务”内容。2019 年 12 月 11 日,平安医保科技中标山东省的医保智能监管平台。山东省是国家医疗保障局智能监管创新的试点省份,未来有望成为全国领先的医保智能监管标杆省份。

在医保智能监管领域,平安医保科技有强大的技术储备力量。

在诊疗过程中,平安医保科技的系统应用人脸识别技术、医学及政策规则对就诊的真实性和规范性进行实时监控;在医保结算后,应用大数据分析技术,对医院、药店、医生、参保人进行“线上+线下”全方位审核,确保基金使用合法、合规、合理。

根据平安医保科技多年医保风控经验、审核经验及数据分析手段,其已实现近 200 种风险场景的特征识别,并不断持续完善中。据平安医保科技相关负责人介绍,公司依托无监督学习大数据技术建立的“风控数据驱动模型”,可以自动识别新的风险场景,持续提升监管能力,有别与其他厂商基于经验建立的伪大数据风控模型。

控费是为了购买“质优价廉”的服务

国盛证券的研究报告认为,国家医保局的成立加速了“三保合一”,医保购买能力、谈判能力、支付标准的制定能力增强,中国医改在一定程度上进入医保主导时代。医保局承担了支付、定价和监督三大职能,引导医保基金更加规范、合理管用,盘活医疗资源,实现“三医联动”。 而医保精细化管理是“深化医改”的重要组成部分。

“超级医保局”时代,医保控费企业的变与不变

△图片来自yestone

医保精细化管理需要先进技术手段作为支撑,这在国家医保局成立之初就已明确。2018 年 11 月,国家医疗保障局局长胡静林主持召开局长办公会,审议通过了《国家医疗保障局医疗保障信息平台建设工程实施方案》,拉开了医保信息平台建设序幕。

医疗保障信息平台建设是一个浩大工程。全国统一的医疗保障信息平台及多样化的应用,将覆盖我国近 14 亿人口、3260个医保经办机构、12 万各级医保工作人员、99 万家医疗机构、50万家药店、7600家药品厂、26000家医用耗材厂,以及3000万家参保单位。

去年4月,国家医保局信息平台建设招标工作陆续开标。平安医保科技、东软集团、易联众、湖南创智、卫宁科技等信息化厂商中标胜出。平安医保科技中标了“运行监测子系统、宏观决策大数据应用子系统“这两个项目,为国家医保局开展科学决策和精细化管理提供专业化、系统化的支持,协助国家医保局构建“决策规划-政策执行-运行监测-分析反馈”的管理闭环。中标国家医保局项目,对平安医保科技意义重大,是平安“医疗健康生态圈”在医保支付端构建的重要里程碑。

除了医保信息平台的建设,医保支付方式改革也是医保精细化管理的一项重要工作。近两年,DRGs支付制度在全国逐步试点,医疗信息化公司的相关支付产品为此提供工具支持与咨询服务。

比如平安医保科技开发的综合支付产品,是围绕医保基金如何“公平合理分配、高效安全拨付”进行产品设计,借助数据治理与大数据分析能力、医疗保险行业管理经验、自主研发的DRGs 分组引擎与医药知识体系,有其独特优势。而国新健康的DRGs支付系统起步较早,因而具有一定先发优势,已在全国多个省市落地开花。

DRG资深专家、复旦大学公共管理博士后刘芷辰认为,“DRG医保付费,是为价值医疗买单”,在医保资源有限的前提下,DRG最核心的是关注医保控费。“控费并非降价”,用较少的医保基金投入,购买“质优价廉”的医疗服务。对患者来说,DRG付费能提高医疗品质和质量,用有限的医保基金为患者提供最大限度的保障待遇。

(DRG,Diagnosis Related Groups,中文翻译为按疾病诊断相关分组,是当今世界公认的比较先进的支付方式之一,是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组,在分级上进行科学测算,给予定额预付款。简单来说,DRG就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议,医院在收治参加医疗保险的病人时,医疗保险机构按照病种的预付费标准向医院支付费用,超出部分由医院承担的一种付费制度。)

对很多普通人来说,目前价值医疗在国内仍是一个相对陌生的概念。但“质优价廉的医疗服务”,对任何一个普通患者都是喜闻乐见的。这与平安医保科技这类专注于医保控费的企业的初心是一致的,即降低医疗成本,提升医疗服务体验,提升医疗保障水平。因此,初心从未改变,医保控费企业不断与时俱进的只是控费的技术和方法,因而能与“超级医保局”志同道合,一起成就“健康未来”。

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