重要通知!克东全县2017年度特殊慢性病鉴定工作开始全面开展

重要通知!克东全县2017年度特殊慢性病鉴定工作开始全面开展

克东县人民政府办公室

关于开展全县2017年度城乡

居民特殊慢性病鉴定工作的通知

各乡镇、社区、村委会:

为减轻参保居民中特殊慢性病患者的诊疗负担,进一步加大医保扶贫的政策惠民力度,根据市医保局《关于申报2017年度城乡居民医疗保险特殊慢性病鉴定有关事宜的通知》(齐医险发〔2017〕59号)精神,经县政府研究,决定对全县城乡参保居民中特殊慢性病患者统一进行鉴定,并负担特殊慢性病门诊环节的部分医疗费用。现将申报鉴定事项通知如下:

一、 2017年特殊慢性病病种

(一)城乡居民普通参保人员(11种)

①儿童白血病(14周岁以下)②各种恶性肿瘤③大器官移植术后④大血管搭桥术后(一年内实施手术的)⑤大血管支架植入术后(一年内实施手术的)⑥糖尿病合并症⑦肝硬化(失代偿期)⑧脑血管意外后遗症⑨系统性红斑狼疮⑩尿毒症11严重精神障碍疾病(包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发育精神障碍)。

普通参保人员特殊慢性病

自付比例及门诊年最高结算限额

序号

病种名称

年最高支付限额(含自付比例)(元)

报销比例 (乙类药品先自付15%)

1

儿童白血病(14周岁以下)

10000

70%

2

各种恶性肿瘤

5000

60%

3

大器官移植术后

40000

80%

4

大血管搭桥术后

(一年内实施手术的)

6000

60%

5

大血管支架植入术后

(一年内实施手术的)

6000

60%

6

糖尿病合并症

4000

60%

7

肝硬化(失代偿期)

4000

60%

8

脑血管意外后遗症

2000

60%

9

系统性红斑狼疮

4000

60%

10

尿毒症

8000

60%

11

严重精神障碍疾病

600

100%

(二)农村建档立卡贫困人口(20种)

在普通参保人员11种特殊慢性病的基础上,我县针对农村建档立卡贫困人口再增加9种特殊慢性病,共计20种:

①儿童白血病(14周岁以下)②各种恶性肿瘤③大器官移植术后④大血管搭桥术后(一年内实施手术)⑤大血管支架植入术后(一年内实施手术)⑥糖尿病合并症⑦肝硬化(失代偿期)⑧脑血管意外后遗症⑨系统性红斑狼疮⑩尿毒症⑪严重精神障碍疾病(包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发育精神障碍)⑫高血压(3级)⑬肺心病(哮喘)⑭风湿类风湿⑮帕金森氏病⑯心肌病⑰肾病综合征⑱甲亢或甲减⑲糖尿病⑳ 精神系统疾病。

1.建档立卡贫困人口①至⑪种特殊慢性病,门诊慢性病报销比例在普通参保人员的基础上适当提高标准。

建档立卡贫困人口特殊慢性病

自付比例及门诊年最高结算限额(表一)

序号

病种名称

年最高支付限额(含自付比例)(元)

报销比例(乙类药品先自付15%)60岁以上的低于70%的按70%

1

儿童白血病(14周岁以下)

10000

70%

2

各种恶性肿瘤

5000

65%

3

大器官移植术后

40000

80%

4

大血管搭桥术后

(一年内实施手术的)

6000

65%

5

大血管支架植入术后(一年内实施手术的)

6000

65%

6

糖尿病合并症

4000

65%

7

肝硬化(失代偿期)

4000

65%

8

脑血管意外后遗症

2000

65%

9

系统性红斑狼疮

4000

65%

10

尿毒症

8000

65%

11

严重精神障碍疾病

1000

100%

2.我县针对农村建档立卡贫困人口增加的9种特殊慢性病,单独确定待遇支付标准,并由我县设立的慢性病救助基金予以支付,具体标准如下:

建档立卡贫困人口特殊慢性病门诊年最高结算限额(表二)

序号

病种名称

年最高支付限额(元)

12

高血压(3级)

1200

13

肺心病(哮喘)

1200

14

风湿类风湿

1800

15

帕金森氏病

1200

16

心肌病

1800

17

肾病综合征

1800

18

甲亢或甲减

1200

19

糖尿病

1200

20

精神系统疾病

1000

待脱贫攻坚工作任务结束后,针对农村建档立卡贫困人口提高的门诊慢性病报销待遇及增加的特殊慢性病病种待遇即停止执行。

二、鉴定的范围对象

克东县城乡居民医疗保险所有参保人员均属于特殊慢性病鉴定的申报范围。对于按照规定属于随时申报和鉴定疾病病种的普通参保人员,必须在申报前按照当前的缴费政策缴足380元后方可参与鉴定(农村建档立卡贫困人口不须个人补缴);对于按照规定属于每年度集中申报和鉴定慢性病病种的参保人员,当年鉴定合格的,在缴纳下年度参保费用之后,方可享受到特殊慢性病门诊待遇。

(一)大血管支架植入术后是指在实施手术一年内需要服用抗凝药物的病人,可随时到县医保局申报鉴定,鉴定次月起享受待遇,待遇期为12个月。

(二)大器官移植术后是指在实施肝、肾、心脏、肺等大器官移植手术后需长期服用抗排异药物治疗的病人,可随时到县医保局申报鉴定,鉴定次月起享受待遇。

(三)大血管搭桥术后是指在实施手术后一年内仍需要服用抗凝药物的病人,可随时到县医保局申报鉴定,鉴定次月起享受待遇,待遇期为12个月。

(四)各种恶性肿瘤是指在患病后需服用药物治疗的病人,如果参保人员是在本年度鉴定工作结束后确诊患病或待遇终止后病情变化的,可随时到县医保局申报鉴定,鉴定次月起享受待遇,待遇期为3年。

(五)对于以前未经过特殊慢性病鉴定的新发病患者,或者既往鉴定不合格,但目前病情变化已经达到了本年度特殊慢性病鉴定标准的参保人员,本次鉴定可申报所患特殊慢性病(严重精神障碍疾病除外)的相应病种。

(六)2016年鉴定合格的各种恶性肿瘤、大器官移植术后、大血管支架植入术后、大血管搭桥术后病种本次不再重新组织鉴定,下一年度可继续享受特殊慢性病门诊待遇,直至待遇期满为止。

(七)以前享受新农合慢性病待遇的参保人员,可以重新选择申报城乡居民特殊慢性病对应疾病的病种或更改疾病病种,按本年度的相关规定申报和鉴定。所申报的疾病病种经鉴定合格后,享受新的待遇,原来的新农合慢性病待遇随之终止。

(八)严重精神障碍疾病患者,是指通过卫生和计划生育委员会认定并录入“国家严重精神障碍患者信息收集分析系统”的严重精神障碍患者。本次鉴定以县卫计局提供的患者名单为准,个人不需要再行申报鉴定。

三、鉴定申报的时限及地点

(一)申报和鉴定时长

申报时长:2017年10月27日起至2017年11月5日止。超过申报时限,视为自动放弃,不再受理。

(二)申报和鉴定地点

申报地点:

1.城乡普通参保人员。持身份证或社保卡原件、复印件及相应证明疾病所需材料(详见附件3),带足相关鉴定费用到县中医院开展申报。

2.农村建档立卡贫困人口。持身份证或社保卡原件、复印件及相应证明疾病所需材料(不须个人缴费,详见附件3),到县人社局一楼大厅医保局窗口开展申报。

鉴定地点:

1.城乡普通参保人员到县中医院鉴定。

2.农村建档立卡贫困人口到县人民医院鉴定。

以乡(镇)为单位,由各乡(镇)政府组织辖区内申报特殊慢性病鉴定的参保人员,在指定时长内,到指定医院进行鉴定。

四、收费标准

(一)为了保证慢性病鉴定工作的公平、公正,要求参加鉴定人员至少由三名专家共同对病情和检查结果进行会诊并出具鉴定结论。

根据《黑龙江省物价局、黑龙江省卫生厅关于下发全省统一归并后的医疗服务价格项目的通知》(黑价联字〔2004〕120号)规定,每位参加鉴定的人员均须缴纳60元的鉴定会诊费(农村建档立卡贫困人口不须个人缴费)。

(二)鉴定过程中,若需施行相关辅助检查,请自费承担:

1.糖尿病:根据鉴定需要查尿分析、肌电图、眼底照相等项。

2.脑血管意外后遗症:根据鉴定需要复查头部CT等项。

3.各种恶性肿瘤:根据鉴定需要复查头部或体部CT及彩超等项。

4.肝硬化必检项目:肝功、彩超等项。

5.尿毒症必检项目:肾功、彩超等项。

6.大器官移植术后必检项目:彩超等项。

7.儿童白血病、血管支架植入术后、血管搭桥术后、系统性红斑狼疮,根据鉴定过程实际需要而定。

8.肾病综合征必检项目:肾功等项。

9.甲亢或甲减必检项目:甲功、彩超等项。

10.心肌病必检项目:心电图、超声等项目。

11.肺心病必检项目:心电图、X线检查等项目。

12.其他辅助检查项目,根据鉴定过程实际需要而定。

(三)农村建档立卡贫困人口免收鉴定和检查费,由此产生的鉴定会诊费用统一由县财政筹资支付。

五、表格下载和填写

申报特殊慢性病的参保人员应详细填写《申请表》和《鉴定表》(普通参保人员附件5和附件6、建档立卡贫困人口和相对贫困人口附件7和附件8),相关表格需要到克东县政府网站(https://www.kedong.gov.cn/)或克东县医保局邮箱(kdybj4323507@163.com,密码4323507)下载并自行打印。填表时需注意以下事项:

(一)一般项目填写要齐全,身份证号码必须填写准确。

(二)申报人员同时患有两种或两种以上的特殊慢性病,本次鉴定自选一种,参保居民可根据自己的实际情况,自行选择病种进行申报。

(三)本次鉴定目的在于确定参保居民所患特殊慢性病是否需要门诊治疗,并非对所鉴定疾病的诊治行为。所有检查项目不向患者反馈结果,也不为患者提供治疗方案。所申报的材料由县医保局会同有关部门予以存档留查,不再返还给本人。

(四)由于病情状况卧床不起,不能到指定医院按时参加鉴定的申报人员,请在《申请表》中相应的栏目内加以注明,我局将协调鉴定医院组织专家分别到申报人员家中上门鉴定。

(五)由于申报人未按规定填写《申请表》和《鉴定表》,未提供申报材料或提供材料不全导致无法进行鉴定的,责任由当事人承担。

六、鉴定标准和要求

(一)鉴定标准。普通参保人员11种特殊慢性病的鉴定标准依据《齐齐哈尔市2017年度城乡居民医疗保险特殊慢性病鉴定标准》(附件1)执行。农村建档立卡贫困人口20种慢性病,鉴定标准依据《克东县2017年度农村建档立卡贫困人口20种特殊慢性病鉴定标准》(附件2)执行。

(二)长期异地居住人员的鉴定方式。长期异地居住的人员申报之后,可将我县的鉴定标准和鉴定表提供给现居住地的三级医院,由当地三级医院依据我县鉴定标准做出相应检查、出具鉴定结论,并由鉴定医院的医保科签字盖章后,将检查和鉴定结果原件在规定时段内邮寄至申报人在克东县的代办人(单位或家属),再由代办人到县医保局指定的医院予以复核。

(三)特殊病种鉴定要求

申报肝硬化、尿毒症、甲亢或甲减、肾病综合征人员需上午空腹参检。

七、鉴定结果领取

参保居民特殊慢性病鉴定结果由鉴定医院汇总后,报送到县医保局,然后通过克东县政府网站集中发布。鉴定结果也可到县人社局一楼大厅医保局窗口现场查询。

八、待遇享受时长

(一)普通参保人员。11种特殊慢性病(严重精神障碍疾病除外)全年应享受的待遇额度平均分为12个月结算,参保人员可根据病情变化的需要选择使用相应待遇,当月享受的待遇额度(含自付比例)在达到年最高支付限额的十二分之一后,特殊慢性病待遇停止享受,次月1日起重新启动另一个月待遇额度;当月或当年待遇未享受完结,剩余的费用不结转下个月或下年度使用。随时鉴定病种享受待遇起始时长为鉴定后次月5日,年度集中鉴定病种享受待遇起始时长为2018年1月5日至2018年12月25日,下年度享受待遇情况将依照下年度的相关规定执行。鉴定合格参保人员,持身份证、社保卡到县域内定点医院,门诊就医购药直接结算。县域外医院门诊就医购药,持医院正规发票到县医保局报销。

(二)农村建档立卡贫困人口。2017年建档立卡贫困人口特殊慢性病鉴定合格后次月即可享受待遇。

1.享受11种特殊慢性病待遇的按第八项第(一)款执行。

2.增加的9种特殊慢性病应享受的门诊慢性病待遇,在当年最高支付限额内,半年结算一次。就医购药不限定医院或药店,患者或其亲友持正规发票到县医保局按规定报销。

九、费用支出

如果在一个医保年度内,所发生的医疗费用累计金额(含自付费用)超出当年最高医保支付限额的,特殊慢性病门诊待遇同时终止,待新年度起始后方可继续享受。

十、其他

本《通知》执行过程中,如遇国家、省、市及有关部门出台新的特殊慢性病政策,从其规定。

附件:(点击阅读原文可下载以下材料)

1.齐齐哈尔市2017年度城乡居民医疗保险特殊慢性病鉴定标准。

2.克东县2017年度农村建档立卡贫困人口20种特殊慢性病鉴定标准。

3.克东县2017年度城乡居民医疗保险申报鉴定特殊慢性病所需材料。

4.克东县城乡居民医疗保险特殊慢性病鉴定流程。

5.克东县城乡居民普通参保人员医疗保险特殊慢性病鉴定人员申请表。

6.克东县城乡居民普通参保人员医疗保险特殊慢性病鉴定表。

7.克东县农村建档立卡贫困人口医疗保险特殊慢性病鉴定人员申请表。

8.克东县农村建档立卡贫困人口医疗保险特殊慢性病鉴定表。

重要通知!克东全县2017年度特殊慢性病鉴定工作开始全面开展

克东县人民政府办公室

关于开展全县2017年度城镇

职工特殊慢性病鉴定工作的通知

各参保单位:

为减轻参保职工中特殊慢性病患者的诊疗负担,根据市医保局《关于申报2017年度城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定有关事宜的通知》(齐医险发〔2017〕58号)精神,经县政府研究,决定对全县城镇参保职工中特殊慢性病患者统一进行鉴定,并负担特殊慢性病门诊环节的部分医疗费用。现将申报鉴定事项通知如下:

一、2017年特殊慢性病病种(20种)

①脑血管意外后遗症②糖尿病合并症③肝硬化(失代偿期)④各种恶性肿瘤⑤脱髓鞘病⑥帕金森氏病⑦再生障碍性贫血⑧血友病⑨类风湿关节炎⑩原发性血小板增多症⑪真性红细胞增多症⑫骨髓纤维化⑬系统性红斑狼疮⑭心脏瓣膜置换术后(机械瓣膜)⑮精神系统疾病(精神分裂症、脑器质性精神障碍、癫痫性精神障碍、强迫性神经症)⑯血管支架植入术后(一年内实施手术的)⑰白塞病⑱血管搭桥术后(一年内实施手术的)⑲尿毒症⑳大器官移植术后。

城镇职工特殊慢性病自付比例及门诊年最高结算限额

序号

病种

自付比例

每年最高结算限额

(含自付费用)

1

脑血管意外后遗症

20%(乙类药品按相关政策执行)

3600元

2

糖尿病合并症

第一类6000元

第二类4000元

3

肝硬化(失代偿期)

8000元

4

各种恶性肿瘤

5000元

5

脱髓鞘病

5000元

6

帕金森氏病

4500元

7

再生障碍性贫血

第1年20000元;第2-3年10000元;第3年后不再享受待遇。

8

血友病

20000元

9

类风湿关节炎

6000元

10

原发性血小板增多症

8000元

11

真性红细胞增多症

8000元

12

骨髓纤维化

8000元

13

系统性红斑狼疮

8000元

14

心脏瓣膜置换术后(机械瓣膜)

4500元

15

精神系统疾病(精神分裂症、脑器质性精神障碍、癫痫性精神障碍、强迫性神经症)

4000元

16

血管支架植入术后(一年内实施手术的)

8000元,待遇期12个月。

17

白塞病

8000元

18

血管搭桥术后(一年内实施手术的)

8000元,待遇期12个月。

19

尿毒症

10%(乙类药品按相关政策执行)

10000元

20

大器官移植术后

50000元

二、申报条件

下列人员均符合本年度特殊慢性病申报条件:

1.参加克东县城镇职工基本医疗保险,参保单位缴费时长须满一年(2016年12月31日前参保)。

2.参加克东县城镇职工基本医疗保险,企业一次性缴纳十年医疗保险费的参保人员,参保缴费时长须满一年(2016年12月31日前参保)。

3.参加克东县城镇职工基本医疗保险,关停破企业享受国家一次性补贴的参保人员,参保缴费时长须满一年(2016年12月31日前参保)。

4.自动放弃原参保险种,重新参加其他职工基本医疗保险险种的,缴费时长须满一年(2016年12月31日前参保)。

三、申报范围

1.血管支架植入术后是指在实施手术一年内需要服用抗凝药物的病人,可随时到县医保局申报鉴定,鉴定次月起享受待遇,待遇期为12个月。

2.大器官移植术后是指在实施肝、肾、心脏、肺等大器官移植手术后需长期服用抗排异药物治疗的病人,可随时到县医保局申报鉴定,鉴定次月起享受待遇。

3.血管搭桥术后是指在实施手术后一年内仍需要服用抗凝药物的病人,可随时到县医保局申报鉴定,鉴定次月起享受待遇,待遇期为12个月。

4.各种恶性肿瘤是指在患病后需服用药物治疗的病人,如果参保人员是在本年度鉴定工作结束后确诊患病或待遇终止后病情变化的,可随时到医保局申报鉴定,鉴定次月起享受待遇,待遇期为3年。

5.享受再生障碍性贫血待遇的患者,发病未满三年且需要系统门诊治疗的参保人员可继续享受待遇,如发病已经超过3年,本年度不再享受特殊慢性病门诊待遇。

6.本年度根据糖尿病患者的合并症情况,将糖尿病鉴定标准分为两类,同时按照类别支付相应待遇。

7.对于以前未经过特殊慢性病鉴定的新发病患者,或者既往鉴定不合格,但目前病情变化已经达到了本年度特殊慢性病鉴定标准的参保职工,本次可申报所患特殊慢性病(本年度所鉴定二十种特殊慢性病病种之一)的相应病种。

8.2016年鉴定合格(含免检参保人员)的,本次不再重新组织鉴定,下一年度可继续享受特殊慢性病门诊待遇,直至待遇期满为止。

四、鉴定申报的时限及地点

患者持身份证或社保卡原件、复印件及相应证明疾病所需材料,带足鉴定相关费用(详见附件2),到县中医院开展申报。

鉴定地点:县中医院。

申报特殊慢性病鉴定的参保职工,须在指定时长内,到指定医院进行鉴定。

五、收费标准

根据《黑龙江省物价局、黑龙江省卫生厅关于下发全省统一归并后的医疗服务价格项目的通知》(黑价联字〔2004〕120号)规定,每位参加鉴定的人员均须缴纳60元的鉴定会诊费。

(二)鉴定过程中,若需施行相关辅助检查,请自费承担。

5.尿毒症必检项目:肾功,彩超等项。

6.再生障碍性贫血必检项目:血液分析等项。

7.大器官移植术后必检项目:彩超等项。

8.其他辅助检查项目,根据鉴定过程实际需要而定。

六、表格下载和填写

申报特殊慢性病的参保职工应详细填写《申请表》(附件4)和《鉴定表》(附件5),相关表格需要到克东县政府网站(https://www.kedong.gov.cn/)或克东县医保局邮箱(kdybj4323507@163.com,密码4323507)下载并自行打印。填表时需注意以下事项:

(一)一般项目填写要齐全,身份证号码必须填写准确。

(二)申报人员同时患有两种或两种以上的特殊慢性病,本次鉴定自选一种,参保职工可根据自己的实际情况,自行选择病种进行申报。

(三)本次鉴定目的在于确定参保职工所患特殊慢性病是否需要门诊治疗,并非对所鉴定疾病的诊治行为。所有检查项目不向患者反馈结果,也不为患者提供治疗方案。所申报的材料由县医保局会同有关部门予以存档留查,不再返还给本人。

(四)由于病情状况卧床不起,不能到指定医院按时参加鉴定的申报人员,请在《申请表》中相应的栏目内加以注明,我局将协调鉴定医院组织专家到申报人员家中上门鉴定。

七、鉴定标准和要求

(一)鉴定标准。依据《齐齐哈尔市2017年度城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定标准》(附件1)执行。

(二)异地安置和长期居住异地人员鉴定方式。以单位形式参加城镇职工医疗保险的异地安置和长期居住异地人员申报后,可将我县的鉴定标准和鉴定表提供给现居住地的三级医院,由当地三级医院依据我县鉴定标准做出相应检查、出具鉴定结论,并由鉴定医院的医保科签字盖章后,将检查和鉴定结果原件在规定时段内邮寄至申报人在克东县的代办人(单位或家属),再由代办人到县医保局指定的医院予以复核。

(三)特殊病种鉴定要求。申报肝硬化、尿毒症人员需上午空腹参检。

八、鉴定结果领取时长

参保职工特殊慢性病鉴定结果由鉴定医院汇总后,报送到县医保局,然后通过克东政府网站集中发布。鉴定结果也可到县人社局一楼大厅医保局窗口现场查询。

九、待遇享受时长

特殊慢性病门诊待遇按月分段结算。特殊慢性病全年应享受的待遇额度平均分为12个月结算,参保人员可根据病情变化需要选择使用相应待遇,在当月享受的待遇额度(含自付比例)达到年最高支付限额的十二分之一后,特殊慢性病待遇停止享受,次月1日起重新启动另一个月待遇额度;当月或当年待遇未享受完结,剩余费用不结转下个月或下年度使用。

随时鉴定病种享受待遇起始时长为鉴定次月5日,年度集中鉴定病种享受待遇起始时长为2018年1月5日至2018年12月25日,下年度享受待遇情况请依照下年度文件执行。鉴定合格参保职工,持身份证、社保卡到县域内定点医院,门诊就医购药直接结算。县域外医院门诊就医购药,持医院正规发票到县医保局报销。

十、费用支出

如果在一个医保年度内,所发生的医疗费用累计金额(含自付费用)超出年度最高医保支付限额的,特殊慢性病门诊待遇同时终止使用,待新年度起始后可继续享受待遇。

十一、其他

本文件下发后,请各参保单位及时将此文件传达到所有参保职工(包括在职、退休、异地安置和长期居住异地的参保人员),如因未及时通知导致参保人员遗漏鉴定,县医保局将不再组织鉴定,责任由参保单位或个人承担。

附件:(点击阅读原文可下载以下材料)

1.齐齐哈尔市2017年度城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定标准。

2.克东县2017年度城镇职工基本医疗保险申报鉴定特殊慢性病所需材料。

3.克东县城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定流程。

4.克东县城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定人员申请表。

5.克东县城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定表。

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