参保职工看过来 医保报销比例有调整

据市人社局数据统计 ,截至2016年底,我市职工医疗保险参保人数为 17.7 万人左右 ,其中包括11.7万在职职工和近6万退休参保人员。根据规范性文件有效期不超过5年的规定, 市政府办公室印 发了《巴中市职工 医疗保险市级统 筹管理办法》,目 前已开始执行 。 《办法》对职工医疗保险的缴费标准、 报销比例等进行了调整。具体有哪些变化?晚报记者进行了采访。

参保职工看过来 医保报销比例有调整

筹资比例偏低

按收支平衡等原则调整

市人社局医疗工伤保险科相关工作人员介绍,调 整主要基于三方面的原因。

一是供养比偏低,出现统筹基金收入少、支出多, 个人账户资金计入多、支出少的“剪刀叉”现象。在 职职工与退休职工供养比由 2013 年前的 2.1:1 下降 到2016年的1.97:1,远低于全省全国平均供养水平, 且统筹基金划入个人账户的比例达 56.57%,远远高 于全省平均水平43.11%。

二是筹资比例偏低,自 2001 年建立职工医疗保 险制度之初,一直采用国家最低筹资标准,近三年医 疗费用的增幅比统筹基金收入的增幅平均高出 11.9%。截至去年底,全市医疗保险基金实际累计结 余仅 4.48 亿元,统筹基金累计结余实际静态可支撑 3.1个月,基金呈高风险态势。

三是规范性文件已到期,医疗保险基金按照“以收 定支,收支平衡,略有节余”的原则等规定进行调整。

用人单位缴纳由6%增加到7%

需要连续缴费20年

职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共 同缴纳,退休人员个人不缴纳职工基本医疗保险 费。 “参保人员连续缴费年限不得低于20年,低于20 年的应在初次参保时一次性补缴不足年限的费用。” 上述工作人员介绍,个人参加职工基本医疗保险的, 其医疗保险费由个人全额缴纳。

缴纳的基数和标准是什么?该工作人员介绍, 用人单位按上年度本单位职工工资总额的 7% 缴纳,职工个人按上年度本人工资收入的 2%缴纳,个人缴费比例为本市上年度 全部单位职工年平均工资的 9%。 “ 用 人 单 位 缴 纳 由 原 6% 增 加 到 7%,灵活就业人员相应由 8%增 加到 9%。个人缴费基数有上下 限制。”

“职工基本医疗保险基金由 统筹基金和个人账户构成,分别 核算互不挤占。”该工作人员介绍,参保人员个 人账户由个人和用人单位缴纳的费用按比例 划入,45 岁以下职工按个人缴费基数的 2.7%、 45 岁及以上按 3.2%计入职工个人账户。退休 人员按本人年退休金的 3.2%计入个人账户。 “2017年个人账户计入金额低于上年度的按上 年度的金额划入,主要是将统筹基金划入个人 账户比例调减了0.3%。”他说,计入个人账户后 的其余部分计入职工基本医疗保险统筹基金。

市外就医住院报销80%

急诊费用纳入住院医疗费用报销

晚报记者了解到,自参保缴费之日起,满6个月后可享受职工 基本医疗保险待遇。职工基本医疗保险基金支付必须符合“三个 目录”,普通门诊医疗费用可由个人账户支付,不足则个人自负。 住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用,由职工基本医疗保险统 筹基金按相应报销标准予以支付。

需长期依靠药物治疗的纳入门诊特殊疾病管理。第一类门 诊特殊疾病发生的符合范围的费用,由职工基本医疗保险统筹基 金报销50%,一年最高支付限额1000元;第二类门诊特殊疾病报 销70%,起付标准为500元。

符合支付范围的住院医疗费用,按医院等级确定起付标准和 报销比例。乡镇卫生院(社区卫生服务中心、站)起付标准200元, 报销90%;一级医疗机构起付标准为300元,报销85%;未定级医疗 机构起付标准400元,报销82%;二级医疗机构起付标准500元,报 销82%;三级医疗机构起付标准700元,报销80%;市外医疗机构起 付标准调整到1000元,报销80%。患精神病、艾滋病的参保人员以 及80周岁以上老人,不计算住院起付标准,退休人员报销比例在 上述比例上增加5%。

另外,一年内住院医疗费用等的最高支付限额是本市上年度 全部单位职工年平均工资的6倍,发生的乙类药品和部分支付诊 疗项目,由个人自付10%后,纳入支付范围。如因急诊、抢救发生 的符合范围内的门(急)诊医疗费用纳入住院医疗费用报销。

市级统筹含6个内容 参保人员可逐级报销

晚报记者了解到,本市行政区域内的国家机关、事业单位、 各类企业等用人单位和职工都应当参加职工医疗保险。此 外,无雇工的个体工商户、其他灵活就业人员等个人和进城务 工农村居民也可参加职工医疗保险。

据介绍,我市职工医疗保险市级统筹的主要内容包括职工 基本医疗保险、国家公务员医疗补助、职工补充医疗保险、职工 商业补充医疗保险、特殊人群医疗保障、城市医疗救助 6 个内 容,符合条件的参保人员可实现逐级报销。如企业职工在享受 职工基本医疗保险待遇后,剩余部分还可依次纳入职工 补充医疗保险等报销费用。

除职工基本医疗保险待遇外,其余报销比例基本 没有调整。国家公务员医疗保险补助基金筹资标准 为上年度享受国家公务员医疗补助人员年工资总额 的 2%,由同级财政列入当年财政预算。因病住院治 疗等发生符合条件的费用在职工基本医疗保险统筹 基金支付后,剩余部分扣减 500 元起付标准后,由国 家公务员医疗补助基金报销 60%,一年最高限额 2 万 元。门诊第一类特殊疾病报销后,剩余部分再报销 60%。一年最高1500元。

“参加本市职工基本医疗保险的用人单位和个人应 同时参加职工补充医疗保险。”该工作人员解释,用人单 位按本市上年度全部单位职工年平均工资的2%、1%分 别为在职和退休职工缴纳补充医疗保险费,个人参保的 自行缴纳。参保人员发生的符合条件的医疗费用,由职 工基本医疗保险统筹基金和国家公务员医疗补助基金 报销后,剩余部分扣减二级医疗机构住院起付标准 500 元后报销 85%,在原基础上提高了 5%,一年最高支付 5 万元。另外,医疗保险经办机构按不超过职工补充医疗 保险费征收额的 30%为参保人员建立商业补充医疗保 险,符合规定范围内的部分,由商业保险公司按照 90% 的比例赔付,一年最高 20 万元。此外特殊人群,如老红 军、离休干部、一至六级残疾军人等也相应的报销,建立 医疗救助制度适当给予救助。

李耀武 本报记者 张娇

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