辽宁全面推行医保按病种付费,超标部分医院承担

今年年底,我省医保按病种付费的病种数量不得少于100种;到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。

急性阑尾炎、白内障、剖宫产、乳腺癌等百余种病种将实行按病种付费,患者确诊后就知道要花多少钱,超出病种付费标准的部分将由定点医疗机构自行承担。

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日前,省人社厅下发“关于开展城镇基本医疗保险按病种付费工作的指导意见”,给出了160项建议开展按病种付费的病种,包括急性阑尾炎、腰椎间盘突出症、先天性心脏病、急性脑梗死、急性脑出血、白内障、剖宫产、乳腺癌、宫颈癌、胃癌等。

各级定点医疗机构制定不同的病种付费标准,费用结算按照“结余留用、超支不补”的原则,对实际费用超出病种付费标准部分,由定点医疗机构自行承担。

目前,我省各市的付费方式为多元复合式医保支付方式。为控制成本、合理收治患者、控制医疗费用不合理增长,今年起,将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到年底,按病种付费的病种数量不得少于100种,扩大定点医疗机构实施范围,逐步提高按病种付费覆盖的参保人员比重。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

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一、什么是按病种付费?

按病种付费,是以患有某种特定疾病的参保人员诊疗期间(门急诊和住院)发生的医疗费用为计价单位,医保经办机构与医保定点医院按规定费用标准结算医疗费用的医保付费方式。

按病种付费所支付的医疗费用,是一次完整的诊疗过程中,所发生的合理检查、护理、治疗、手术、药品、材料、床位等直接医疗费用,包括住院治疗和门诊治疗。

例如急性阑尾炎,需要做阑尾切除术,如被纳入按病种付费的范围,在住院期间发生的费用有一定的标准,医保按照规定标准承担医疗费用,可以控制成本,避免医疗费用不合理增长。

二、哪些疾病按病种付费?

通常选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、易于按照一定标准进行费用结算的疾病开展按病种付费。确定具体病种,以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主,并逐步扩大病种范围。

我省给出了建议开展按病种付费的病种,共160项,包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆囊结石、乳腺癌、甲状腺癌、直肠息肉、胆管结石、肝硬化合并静脉曲张、胃癌、结肠癌、腰椎间盘突出症、颈椎病、股骨头坏死、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、先天性心脏病、支气管扩张、食管癌、肾结石、肾衰、急性脑梗死、动脉狭窄、急性脑出血、颅内恶性肿瘤、三叉神经痛、急性心肌梗死、计划性剖宫产、白内障、肺结核等。

三、付费标准怎么确定?

标准确定需要选取病种样本,要求各市利用医保大数据对病种进行全面梳理,随机从前3年病例中抽取不少于60%的病种量作为样本。

为真实反映医疗费用,要把病例样本费用中的不合理检查、治疗、用药、非该病费用支出和不符合物价部门规定的收费扣除,根据抽取的病例样本平均费用,计算病种付费标准。

对于不宜纳入支付标准范围内的除外项目(高值耗材或高值药品),也应明确医保支付方式和标准,可以定额、限额或按比例等方式支付。

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四、各级医疗机构付费标准一致吗?

根据各级医疗机构的医疗服务水平和范围,制定不同级别医疗机构的病种付费标准,满足各层次参保人员自主选择医疗机构和医疗服务的需求。

病种付费标准要在保证医疗质量的统一性和规范性前提下,基本保证相同等级医疗机构同病种费用的一致性。

在符合病种质量控制标准的前提下,允许医疗机构采用先进的诊疗技术,缩短住院时长,降低费用。

同时,各市要建立动态调整机制,根据医药价格变动等适时调整医保按病种支付标准。

五、因并发症等原因造成费用过高怎么办?

费用结算按照“结余留用、超支不补”的原则,根据合理住院人次和绩效考核情况向定点医疗机构拨付住院费用,引导医疗机构使用适宜技术,节约医疗费用。

对实际费用超出病种付费标准部分,由定点医疗机构自行承担;对实际费用低于病种付费标准的结余部分,作为定点医疗机构的医务性收入。

因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因,导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准的病例,定点医疗机构可按规定程序退出按病种收费,仍按原收费方式结算。

六、同一名称病种是否按统一标准付费?

在按病种付费病种参考的列表中,每种疾病都对应着主要操作、住院病种适用范围说明等内容,由于治疗方法不同,即便是同一病种,可能对应的费用标准也会不同。

如列表中乳腺癌就有两项,一个主要操作中写明为“乳腺肿物切除术”,对应住院病种适用范围说明为“适用单发或多发乳腺癌”;另一个同样为乳腺癌的病种, 主要操作写着“乳腺癌根治术”,对应住院病种适用范围说明为“包括乳腺癌改良根治术、保乳乳腺癌根治术、腔镜下乳腺癌根治术及乳腺癌根治术同时重建手 术”。

因此,即便名称相同的病种,也可能因病症、治疗方法不同而标准不同。

按病种付费病种参考

(点击查看大图)

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