重磅:不要再说有医保就够了?

昨天说了社保里面的养老险,相信大家都有了自己的理解,但是最关心的还是医疗报销的问题,今天六六姐给大家罗列医保相关报销的内容,分为几个模块和大家分享。

重磅:不要再说有医保就够了?

01

普通门诊报销标准

对象类别

医保基金支付比例

医保基金最高支付限额

社区卫生服务机构及指定基层医疗机构

其他医疗机构(含指定专科定点机构)

在职职工

75%

55%

每人每月300元

退休人员

灵活就业人员

65%

45%

未成年人

在校学生

80%

50%

非从业居民

老年居民

60%

/

每人每月100元

关于门诊报销,社区医院报销的比例比较高,其他层级高一点的医院报销比例最多55%,而且每个月最多报销300元。所以医保在门诊这方面也是报销有限。

02

慢性病门诊报销标准

对象类别

医保基金支付比例

医保基金最高支付限额

社区卫生服务机构及指定基层医疗机构

其他医疗机构

在职职工

85%

65%

每人每月150元

退休人员

灵活就业人员

城镇居民

每人每月100元

关于慢性病门诊,也是最基础的报销,社区医院报85%,其他高级别的医院65%,每人每月最多150元。

(广州市指定慢性病病种:有高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎(乙型)、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)等17种;患有多种指定慢性病的参保病人,最多选择其中3个病种享受相应的门诊医疗待遇。)

03

门诊特定项目报销及起伏付线

门诊特定项目类别

起付标准

共付段统筹基金支付比例(%)

基金每月最高支付限额

在职职工、灵活就业人员

退休人员

在职职工、退休人员、灵活就业人员

在职职工、退休人员、灵活就业人员(元/月)

急诊留观

1600元/社保年度

与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致

恶性肿瘤化疗、放疗

尿毒症血透、腹透

肾移植术后抗排异治疗

6000

肝脏移植术后抗排异治疗

5500

重型β地中海贫血治疗

3000

血友病治疗

慢性再生障碍性贫血治疗

5000

慢性丙型肝炎治疗

3500

家庭病床

400元/期

280元/期

与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致

以上这个表格,大家可以看到,门诊特定疾病报销的是不错的,也是很多病人的福利。举个例子,比如有人是在职职工,得了慢性肾衰竭,每周需要去医院做一次透析,“与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致”,就是门诊看病按照住院的支付比例报销(下一个图片就是),比如是在三甲医院住院,那他的治疗费用可以报销80%,自付20%。比如我透析一次1000元,那医保就可以报销800元,一个月下来医保就可以报销3200。况且慢性病史是一个漫长治疗的过程,几年十几年需要连续去医院,有了这些特定疾病门诊报销,帮助真的很大。

04

住院报销标准

重磅:不要再说有医保就够了?

(医院分为一级、二级、三级,三级医院是最好的)

(起付线的意思就是说达到这个标准以上的才报销,起付线以内的是不能报销。)

起付标准:

1、未成年人及在校学生:三级医疗机构480元、二级医疗机构240元、一级医疗机构120元。

2、非从业居民、在职职工、灵活就业人员:三级医疗机构1600元、二级医疗机构800元、一级医疗机构400元。

3、老年居民、退休人员:三级医疗机构1120元、二级医疗机构560元、一级医疗机构280元。

4、患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医疗机构或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用,不设起付标准。

住院方面是我们消费者最关心的,医院级别越高,住院的相应报销比例就减少,代表着如果是严重的疾病,去到大医院住院,花费越高,医保反而报销越少,实际上医保在住院期间,一般是报销60%-70%,因为有很多项目是不能报销的。进口药、特效药都不能报,像CT、核磁共振、彩色多普勒、医用材料、体内安放材料、住院费只报销一部分,营养费、误工费、空调费等等不能报销。所以医保是“保而不全”,也需要商业险做补充。

医保还有一些病是不能报销的:整容、减肥、近视矫正、增高、性功能障碍、不孕不育、精神疾病。

还有这些客观条件是不能保:非定点医院、未交满三个月、国外就医、交通事故、非指定药物、歹徒伤害。

重磅:不要再说有医保就够了?

05

大病医保

从2015年起,在医保里面有增加“重大疾病医疗互助”的报销,也和大家简单说说。

输入内容后,选中并

重大疾病医疗补助待遇标准:对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。

 一、2017年大病医保报销范围

  1. 恶性肿瘤治疗:包括恶性肿瘤化学www.huaxue.biz治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗。

  2. 重症尿毒症门诊血透腹透治疗。

  3. 肾移植后的抗排异治疗。

  4. 精神类大病治疗:精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。

重磅:不要再说有医保就够了?

  二、需要注意的是,以下几种情况不在大病医保的报销范围内:

  1. 未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

  2. 患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的(推荐购买商业意外伤害保险);

  3. 因本人违法造成伤害的;

  4. 因责任事故引起食物中毒的;

  5. 因自杀导致治疗的(精神病发作除外);

  6. 因医疗事故造成伤害的;

  7. 按国家和本市规定医疗费用应当自理的(推荐购买商业补充医疗保险)。

  三、2017年大病医保报销比例

  1.起付线:2万元。超过2万元,可经由大病医保报销。

  2.起付线以上,大病医保报销比例为:

  1) 2万元—5万元:大病医保按照50%报销;

  2) 5万元—10万元:大病医保按照60%报销;

  3) 10万以上的:大病医保按照70%报销。

  3.年度报销封顶线:40万。

  四、2017年大病医保报销年限

  恶性肿瘤的首次确诊或复发之日起最多两年,其中恶性肿瘤中草药治疗可享受5年。

关于大病医保也是广州有社保的人员一大福利,目前的政策还在调整当中,如果有需要了解的细节,大家可以打电话或者去医保局询问。

重磅:不要再说有医保就够了?

总结:

“如果我有医保,而且大病医保又可以二次报销,那是否还有必要再买重疾险呢?”

(1)医保是可以涵盖基础的报销,有起付线的要求,有定点医院的要求,一般的住院最多报销70%,剩余的30%需要自付。六六姐建议大家购买,医疗住院险可以弥补普通医保不能赔付的部分。

(2)大病医保对于一些困难病患家庭,城镇居民大病救助可以帮助患者解决燃眉之急,给予一定的经济补贴,但是在大病面前,政府报销资金往往难以覆盖全部个人全部支出。大病保险的保障范围只保医保内用药,有些费用并不属于报销范围的费用,用到进口药等好的药品也不能报销,也有很多部分是需要自付费用。

( 3)最重要的是大病医保对疾病的种类有限制,其他高发的重大疾病是不保的。报销年限只有2年,超出2年就不能报销了。疾病是个漫长的过程,何况是大病,所以六六姐建议我们自己必须要配备重疾险,让范围更全面,哪怕大病医保赔完了,市面上的重疾险是单独再给付,没有任何冲突。

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